奧巴馬醫改的歷史性跨越與現實性啟示

摘要:全球聚焦的美國醫療保障改革終在國內獲得通過。通過回顧美國歷史上醫療保障體制的特點，在歸納其存在的公平性與可及性差、費用高、宏觀效率低下等方面問題的基礎上，分析奧巴馬政府醫療改革的突破之處，并評析其在促進社會公平性方面對我國新醫改的啟示意義。

關鍵詞:美國醫療保障;奧巴馬醫改;社會公平

中圖分類號:C9

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)13-0096-02

備受關注的美國醫改法案終于在貝拉克·奧巴馬的大力推動下獲得通過。這被看作是美國社會福利制度45年來具有歷史性跨越的大變革，它將幫助3200萬沒有醫療保險的美國人解決看病難的問題，使全美的醫保覆蓋率從85%提高到95%，向“全民醫?！边~進一大步。至此，“美國是惟一沒有全民醫保的發達國家”的歷史將被改寫。

1 美國醫療保障制度回顧

1935年，美國率先在世界上頒布《社會保障立法》，標志著美國政府對社會福利的介入。但是，由于美國醫學會等利益集團的抵制，醫療保障的內容未能納入社會保障立法之中。1965年，美國國會通過了醫療照顧(Medicare)和醫療援助(Medicaid)兩大公共醫療保障計劃，標志著美國政府全面干預醫療保障事務的開始。20世紀60年代約翰遜擔任總統時，美國就啟動了全民醫保議題;20世紀70年代全民健康保險一度陷入僵局;直到克林頓擔任總統時希拉里掛帥醫改，都以失敗而告終。

回顧美國的醫療保障體制，它是一種以市場為主導的混合保障模式。亦有學者稱之為“社會醫療保險、私營醫療保險和管理型醫療保險的結合體”。美國政府專門針對低收入人群、失業人群、殘疾人士以及65歲以上的老年人提供特別的醫療項目資助，其中最為典型的是分別針對老人和窮人的醫療照顧和醫療援助。而占主導地位的私營醫療保險計劃，則包括營利性的商業保險和非營利性醫療保險(以“藍盾”和“藍十字”為代表)兩種。其中開展醫療保險的商業保險公司有1000多家，大部分國家公務員和私營企業雇員通過購買商業醫療保險為自己及家人轉移疾病風險。美國采取管理型醫療保障模式，健康維護組織(HMO)和優先提供者組織(PPO)、點服務計劃(POS)是其中的典型，通過市場化運作實現了對大部分國民的多層次醫療保障。

2 美國醫療保險制度存在的問題

獨特的歷史文化與思維方式決定了美國的醫療保險不同于其他發達國家的醫療保險制度，遵循“工業主義邏輯”。該制度自建立以來就爭議不斷，尤其在公平性、可及性、費用控制及宏觀效率等方面遭到了來自國內外的批評與詬病。

2.1 公平性與可及性

在此之前，美國是惟一沒有全民醫保的發達國家。2008年，全美3億人口中大約4630萬人沒有醫保，包括920萬非美國公民。除政府向65歲以上老年人、退伍軍人、窮人提供健康保障資助外，那些既不符合政府資助條件又無力購買保險的人一旦患病，將陷入生活的窘境。這不僅會給家庭帶來不小的經濟負擔，還將危及社會的穩定發展。另外，由于部分企業效益較差、規模較小，公司或個人無力支付高額的保費，因而數以百萬計的美國人“醫保不足”。如此一來，15%的美國中低收入者不能平等地享有醫療保障的資格，其健康保障的權利受到嚴重的侵犯，并且這部分群體被排斥在有限的醫療衛生設備及服務的享受范圍之外，喪失了對醫療資源的使用權利。該制度的公平性與可及性受到嚴重威脅。

2.2 費用不斷上漲

從規模上看，美國是世界上醫療衛生支出最高的國家。2002年，美國的衛生總支出達到15530億美元，人均衛生支出5392美元，比經濟合作與發展組織(Organization for Economic Cooperation and Development ，OECD)28個成員國的平均數高出1倍多。同年，美國衛生支出占GDP的比例為14.9%，比OECD國家的平均值高近6個百分點。而最近已有研究表明，美國人把17%的GDP用在醫療衛生上面，可仍然有近4700萬人沒有醫保，這在發達國家中絕無僅有?？梢?，這種以市場為導向的混合型醫療保障制度，其管理成本要遠遠高出實行全民醫療保險制度的其他國家。究其原因，醫療服務市場失靈而缺乏政府適當的干預是其根源。具有相當優勢的醫方常常利用患方缺乏的專業信息“誘導需求”，導致過多的開處方、不必要的手術治療等醫療資源浪費現象。

2.3 宏觀效率低下

無論是醫療總費用、人均醫療費用、總費用占國內生產總值的比例，美國均居世界之首。但衡量衛生事業產出的國民健康指標卻不盡人意。從“預期壽命”和“嬰兒死亡率”這兩個國際上慣用的度量和比較各國居民健康狀況的指標來看，美國的排名都位于經濟合作與發展組織(OECD)國家的底部。另外，美國醫改之路之所以艱辛，很大程度上受制于幾大利益集團的阻撓。美國醫藥公司、醫生協會、醫療保險公司等組織在衛生保健領域長期占有壟斷的有利地位，“道德風險”“逆向選擇”“撇奶油”等不利于醫療保險市場健康發展的現象頻頻發生，導致醫保體系存在嚴重的浪費、濫用和欺詐行為，從而影響了醫療保障制度的宏觀運行效率。

因此，不突破既得利益集團束縛，不從根本上清除醫改體制的毒瘤，費用問題仍將難以控制，社會公平性與可及性亦無從實現。

3 奧巴馬醫改之突破

在經濟危機仍制約著美國經濟、社會發展的大背景下，奧巴馬以“醫改”作為“改變”的契機和自己政治生涯的大賭注，在競選之初就提出要借鑒加拿大模式，將醫療保障覆蓋全部美國公民。其改革的基本指導思想圍繞著降低醫療服務成本與保險費用門檻，提高服務質量，完善預防保健服務與信息技術等措施，以逐步實現全民醫療保障;同時，通過建立國家衛生服務與醫療保險監管機構，加強對醫療服務與保險費用的監督與管理，以建立一個高績效的衛生保健服務與保障體系。2009年9月，奧巴馬在國會兩院上宣布，其醫療改革計劃要達到三個目標:一是給已有保險的人提供更多安全保障;二是給沒有保險的人提供在他們經濟支付能力范圍內的選擇，新的醫保計劃要求每個人都有保險，這是權利，也是責任;三是緩解醫療保健體系給美國家庭、企業和政府帶來的開支增長。

3.1 覆蓋面范圍

奧巴馬明確提出要讓醫療保健成為每個美國人都負擔得起、享受得到的服務，但保留患者的選擇權。覆蓋面從85%提升至95%，接近全民醫保。對那些數以百萬計無法從工作單位獲得醫保的人，聯邦政府將提供減稅，以幫助他們購買保險。新方案規定，26歲以下沒有工作的青年人可以作為父母的從屬享受醫保。而這之前，22歲以上的成年子女是不能作為父母的從屬享受醫保的。從2014年開始，年收入低于2.9萬美元以下的四口之家可以加入政府提供的聯邦醫療救助計劃。

3.2 公平性與可及性

一方面，奧巴馬主張向低收入家庭提供補貼用于保險成本，向重病患者提供補貼幫助投保。另一方面，通過向非營利性組織補貼和強制性措施，規定營利性保險機構不得“撇奶油”，以保證醫療保險的正常供給。比如，一些條款規定，保險公司不得拒絕給有慢性病史的人投保;對老年人而言，需要患者自負的藥品將逐漸減少直到2020年消失。小企業將得到減稅優惠來支付員工保險，如果不按規定給員工投保將被罰款;每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款;用人單位也必須為員工投保，否則政府將按每名員工2000美元施以罰款。

3.3 醫療保健

奧巴馬主張通過擴大貸款還款資助力度，提供適當的賠償，保證培訓課程開展，加強醫療保健工作隊伍，加強基礎建設以改善工作環境。另外，奧巴馬還承諾5年內支持癌癥研究的預算將翻倍，扭轉近年來對該領域資助的停滯狀態。面對疾病譜的變化和傳染病的挑戰，進一步加強慢性病普查和計劃免疫工作，以及慢性病管理等預防保健和健康促進措施，完善預防保健服務與信息技術。

3.4 市場監管

奧巴馬醫改將更加嚴格監管保險商，規定保險商不得以客戶過往病史為由拒保或收取高額保費，建立專門機構監督和評估保險企業的保險費率調整，有權否決不合理的保費上調方案。同時，建立聯邦醫療服務監管委員會，主要監管醫藥技術的適用范圍、辦理醫療保險的手續、醫護服務質量和水平，并對醫療服務效果及相關費用進行評審。

3.5 資金來源

對美國而言，這份將在10年內耗資9400億美元的醫療保險制度法案將從兩方面籌集資金。一是“殺富濟貧”式，政府將對年收入超過20萬美元的個人和年收入超過25萬美元的家庭加征個人所得稅，稅率從原來的1.45%提高至2.35%;另外，對保單超過1.02萬美元的個人和超過2.75萬美元的家庭征收40%消費稅。二是“挖潛增效”，即減少現有醫療福利體系的開支與浪費。為壓縮老人醫療保險的巨額費用負擔，奧巴馬提出以按價值付費方式代替傳統的按服務項目和服務數量付費的改革支付形式。

4 現實啟示意義

縱觀美國曲折而艱辛的醫改歷程，每次邁出的一小步都是多元化利益主體激烈爭辯與妥協的結果。如今，在美國經濟不振、失業率居高不下、財政危機仍無緩解的情況下，奧巴馬政府堅持醫改路線，執意實行“全民醫?！?，其醫改法案終于突破重重阻撓，獲得通過。這不可不謂美國社會保障史上的一次具有里程碑意義的跨越。我們看到，在保險行業、醫生協會等既得利益團體的強烈抵制下，美國雖終未能建立起一個非營利性的公共保險機構，與私營保險機構展開競爭以降低醫療費用、提高運行效率，但是3200萬人員被納入醫保體系的事實使得這個向來倡導“自由”與“平等”的國家履行了“在生命和健康權利上，人人生而平等”的承諾。

美國醫改過程中兩黨間的政治博弈實則反映了圍繞市場與政府責任定位間的價值爭議。美國過去醫療保障領域市場化的弊端之一就是在效率沒有得到改觀的情況下卻產生了明顯的社會公平性缺失問題。奧巴馬醫改正是在醫療保險與衛生服務領域失靈的情況下重拾政府責任，通過強制全民參保、加強對醫療保險市場的監管矯正市場的低效率，以促進社會公平的實現。這與我國的“新醫改”在實質上是相通的。雖然造成公共衛生領域公平性差、“看病難、看病貴”的原因不盡相同，但兩國在改革上的思路卻有相似之處——通過對政府責任的回歸，調整市場失靈，以在最大程度上維護和促進社會公平。我國于去年通過并實施的“新醫改”方案和美國今年獲得通過的醫改法案，雖然在短期內我們還無法評判其效果優劣，但在實施過程中可以相互借鑒、取長補短，以期待我國的醫療衛生體制改革取得惠民實效。

參考文獻

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