我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展問題與對策研究

摘要:醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到人民群眾的身體健康，與人民群眾切身利益密切相關(guān)，是社會高度關(guān)注的熱點(diǎn)，也是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容之一。雖然我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)雖然在不斷的改革發(fā)展中取得了積極的成果，但在一定程度上還存在不足之處。研究基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)存在的問題，目的是探索解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)問題的方法和途徑，以促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)、穩(wěn)定發(fā)展。

關(guān)鍵詞:基層;醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體系;不足;完善

中圖分類號:C9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)13-0080-02

雖然我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)在不斷的改革發(fā)展中取得了積極的成果，但是也存在著群眾“看病難、看病貴”，病人對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不滿意等問題。因此，要認(rèn)真分析我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)存在的問題，解放思想，更新觀念，從各個不同領(lǐng)域、不同層次出發(fā)，學(xué)習(xí)國內(nèi)外在醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)存在的問題提出有效的解決辦法，并在實(shí)踐中不斷總結(jié)和積累新的經(jīng)驗(yàn)，為建構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)模式提供支持。1 我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)的主要問題

1.1 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)體系不完善

根據(jù)調(diào)查分析，我國很多基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)不能滿足人民需求，大型醫(yī)院“大病小病一起抓”。在發(fā)達(dá)國家，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)體系非常重要，各國政府都十分重視。例如在英國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)在全國范圍內(nèi)實(shí)行的是三級管理體系:首先，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)保健體系，其主要職能是為社區(qū)居民提供廣覆蓋的醫(yī)療保健。其次，根據(jù)城市內(nèi)的行政區(qū)屬設(shè)立全科診所，其主要職能是接受行政區(qū)內(nèi)居民的就診及向轄區(qū)內(nèi)居民提供家庭私人保健醫(yī)生。最后，政府在城市中興辦一定規(guī)模的綜合性全科醫(yī)院，為整個城市市民提供更為專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而在我國很多基層地區(qū)雖然已經(jīng)開展了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)，但是數(shù)量極其有限，比如某市僅海港區(qū)擁有3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、撫寧縣擁有1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其他縣區(qū)均未設(shè)置基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而且僅有的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)中心由于醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、人員不配套，很難滿足周圍群眾的看病需要。例如，居民在出現(xiàn)頭痛腦熱、感冒發(fā)燒等小毛病時，仍要去市縣級醫(yī)院就診，這樣一來，出現(xiàn)了基層綜合型醫(yī)院門庭若市，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)中心卻門可羅雀，使大醫(yī)院出現(xiàn)了醫(yī)患供需不平衡、“看病難”等問題。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源重復(fù)建設(shè)

我國二線城市都有很多家綜合性的大醫(yī)院，這些綜合型醫(yī)院內(nèi)均設(shè)有內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、五官科、皮膚科、泌尿生殖科、急診科等，但由于很多城市城區(qū)面積小，使這些建在城區(qū)的綜合型醫(yī)院相臨較近，在一定程度上出現(xiàn)資源重復(fù)建設(shè)。例如秦皇島市海港區(qū)的城區(qū)面積約為82.62平方公里，第一人民醫(yī)院與海港醫(yī)院相臨不過200米距離，不僅存在資源重復(fù)建設(shè)，還構(gòu)成了嚴(yán)重的競爭關(guān)系。同時，秦皇島市城區(qū)還建有很多家專科醫(yī)院，如婦幼保健院、腫瘤醫(yī)院、視光眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院等，這些專科醫(yī)院也多擁有工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療工作者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行業(yè)頗具權(quán)威性，這樣就使專科醫(yī)院與綜合型醫(yī)院的相關(guān)科室構(gòu)成了競爭關(guān)系，出現(xiàn)了“挖人才、搶市場”等不良現(xiàn)象，這樣不僅不利于病人看病，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)管評估機(jī)制不完善

改革開放以來，我國很多城區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)按照國家衛(wèi)生部要求進(jìn)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)體制改革，但在改革的同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息無從查詢，而且沒有制定配套的監(jiān)管、評估機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體制改革效果難以評定。在西方發(fā)達(dá)國家，都很重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管和評估，通過制定有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生的法律、法規(guī)和政策，并實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行業(yè)績效評估，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和規(guī)范化。而我國很多城市和衛(wèi)生局并沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行業(yè)制定相關(guān)的地方性法規(guī)。同時在患者進(jìn)行住院治療的過程中，醫(yī)生與患者之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱。醫(yī)生具有專業(yè)優(yōu)勢，在診治病人的過程中往往需要根據(jù)實(shí)際情況相機(jī)處置，具有很大自由裁量權(quán)，而病人沒有必要的專業(yè)知識和信息對醫(yī)生的行為和結(jié)論進(jìn)行監(jiān)督和評估。這種低可度量性使醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量合同難以標(biāo)準(zhǔn)化，市場激勵機(jī)制無法有效運(yùn)行，其結(jié)果是很容易產(chǎn)生“誘導(dǎo)性需求”。這樣在監(jiān)管、評估機(jī)制不完善的情況下，很難及時反饋醫(yī)院、患者等對醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體制改革效果的滿意程度，無法及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)存在的不足之處，在一定程度上影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化。

2 影響我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)的主要原因

當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體制商業(yè)化、市場化走向的成效主要在于:在供給方面，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都有了明顯的增長，技術(shù)設(shè)備水平明顯改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)有所提高，能夠開展的診療項(xiàng)目不斷增加。部分社會成員特別是富裕群體的醫(yī)療服務(wù)需求也得到了更大程度的滿足。但變革的同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)也出現(xiàn)了一些消極后果，主要表現(xiàn)為:醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而出現(xiàn)了嚴(yán)重地兩極分化。在宏觀效率方面，醫(yī)院為了生存，不斷擴(kuò)大建設(shè)，爭取病員，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源重復(fù)建設(shè)，使衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體制商業(yè)化、市場化變革的深入，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了“市場化過度”和“市場化不足”并存的情況。“市場化過度”即一些本應(yīng)由政府承擔(dān)和提供的服務(wù)與產(chǎn)品轉(zhuǎn)由市場提供，由于這些物品本身存在的非競爭性、非排他性等特征，僅靠市場無法有效提供。這樣，就很容易加劇醫(yī)療保健的不公平性，使貧困的人口無法獲得基本的公共服務(wù)。“市場化不足”即政府提供了本應(yīng)由市場提供和分配的服務(wù)和資源，主要指對基層醫(yī)院的補(bǔ)助以及對某些私人保健服務(wù)的補(bǔ)貼。這使得原本有限的公共衛(wèi)生支出的分配發(fā)生了扭曲，出現(xiàn)了“富人愈富，窮人愈窮”的現(xiàn)象。也就是說，基層在衛(wèi)生領(lǐng)域同時存在著“缺位”和“越位”兩種情況，未能擔(dān)當(dāng)起維護(hù)衛(wèi)生發(fā)展公平性的責(zé)任。

3 我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)問題的解決對策

通過以上分析，本著公平、效率、質(zhì)量三者兼顧的原則和以人為本的思想，提出了解決我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)問題的基本對策。

3.1 完善基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

我國基層地區(qū)要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生建設(shè)，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)，建立功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)、家庭為服務(wù)對象，開展疾病預(yù)防，常見病與多發(fā)病的診治，醫(yī)療與傷殘康復(fù)，健康教育，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人、殘疾人保健等工作。要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。有計(jì)劃地分流醫(yī)務(wù)人員和組織社會上的醫(yī)務(wù)人員，在居民區(qū)開設(shè)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，并納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.2 積極推進(jìn)醫(yī)療資源重組

對保留下來的公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管，保障政策到位，充分發(fā)揮公立醫(yī)院服務(wù)于社會以及調(diào)控和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場的功能。政府對公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展承擔(dān)籌資和補(bǔ)償責(zé)任，實(shí)行預(yù)算和核銷制。承擔(dān)公立醫(yī)院運(yùn)行維持費(fèi)用、人員工資和保險、基本建設(shè)和技術(shù)發(fā)展支出，對不可追繳的患者欠賬實(shí)施年度核銷，對因政策導(dǎo)致的經(jīng)營虧空給予補(bǔ)貼。政府作為出資人組建由相關(guān)政府部門、專家、社區(qū)代表參加的醫(yī)院管理委員會，該委員會為決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)院長的選聘，對醫(yī)院的重大投資和經(jīng)營活動進(jìn)行審批。對現(xiàn)有的部分公立醫(yī)院可在保持國有性質(zhì)不變的情況下，采用國有民營的方式，組建自治醫(yī)院或公司制醫(yī)院。政府與托管組織或個人之間以合同方式訂立委托經(jīng)營管理協(xié)議，并根據(jù)合同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度對受托組織或個人進(jìn)行獎勵，這類機(jī)構(gòu)的管理層一般實(shí)行年薪制基礎(chǔ)上的獎勵工資制。政府對這類醫(yī)院的監(jiān)管重點(diǎn)是國有資產(chǎn)的安全，是否落實(shí)了非營利性質(zhì)以及服務(wù)于社會的公益性質(zhì)。在醫(yī)院籌資方面，政府仍要承擔(dān)部分責(zé)任，政府應(yīng)大力鼓勵社會向這類機(jī)構(gòu)進(jìn)行無償捐贈。同時政府應(yīng)積極拓展投融資渠道，鼓勵各種社會資本共同建立非國有非營利性醫(yī)院.政府對此類醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定這類醫(yī)院的資產(chǎn)歸社會所有，而非投資者所有。政府監(jiān)管的重點(diǎn)是醫(yī)院能否貫徹和兌現(xiàn)了非營利性質(zhì)，其資產(chǎn)是否安全。政府對這類機(jī)構(gòu)提供經(jīng)常性和發(fā)展性投入，可以購買他們所提供的醫(yī)療服務(wù)。這類醫(yī)院要成立相應(yīng)的理事會和監(jiān)事會，進(jìn)行自主管理。政府要給予必要的融資政策，對捐助這類醫(yī)院的企業(yè)給予稅收減免。當(dāng)這類機(jī)構(gòu)申請轉(zhuǎn)制為營利性機(jī)構(gòu)時保證交易公平、資產(chǎn)安全，所置換出的資金繼續(xù)用于改善和提高居民健康。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生的監(jiān)管

目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域存在著一定程度的市場失效，因此需要監(jiān)管醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)及其提供者的準(zhǔn)入、質(zhì)量、價格，通過完善對醫(yī)療市場準(zhǔn)入、公共補(bǔ)貼、非營利機(jī)構(gòu)不分配利潤政策執(zhí)行和市場秩序的監(jiān)管，建立和維護(hù)多元供給主體公平競爭的環(huán)境，從而提高資源的配置效率，解決醫(yī)患雙方的信息不對稱問題，為競爭機(jī)制充分發(fā)揮作用創(chuàng)造必要的條件。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)管的具體內(nèi)容主要包括以下幾個方面:第一，準(zhǔn)入監(jiān)管:醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的準(zhǔn)入監(jiān)管措施主要表現(xiàn)在:醫(yī)師、護(hù)士要經(jīng)過資格考試和認(rèn)證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立要符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例;醫(yī)療設(shè)備要符臺質(zhì)量要求:藥品質(zhì)量要符合《藥品管理法》的規(guī)定。第二，質(zhì)量監(jiān)管:在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，質(zhì)量主要是指對病人的責(zé)任以及為其提供最佳的醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)護(hù)理，其中包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級認(rèn)證、藥品質(zhì)量的考核等等。第三，價格監(jiān)管:主要包括對診療項(xiàng)目和藥品的價格監(jiān)管。對于需要基層衛(wèi)生行政部門付費(fèi)購買的醫(yī)療服務(wù)(或政府直接管理的公立醫(yī)院)，價格監(jiān)管將日益成為控制醫(yī)療服務(wù)成本、減少公共支出的重要手段。

當(dāng)然，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)存在的問題有些是現(xiàn)階段難以一下根除的，同時也會在發(fā)展中出現(xiàn)新問題，還需要廣大學(xué)者進(jìn)行深入研究，用發(fā)展的辦法解決發(fā)展中的問題，促使秦皇島市醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)、穩(wěn)定發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]呂興權(quán).我國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育基本情況的調(diào)查研究[J].實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2002，(9):1.

[2]梁萬年.郝模衛(wèi)生事業(yè)管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，(7):43.

[3]譚力文，徐珊，李燕萍.管理學(xué).武漢:武漢大學(xué)出版社，2000，(2):185-156.

[4]方佩英.建基本現(xiàn)代化醫(yī)院的實(shí)踐與思考[J].中國衛(wèi)生，2003，(10):56.

[5]吳福勝.提高國有醫(yī)院核心競爭力的途徑探討[J].中國衛(wèi)生，2003，(6):47.