病灶清除植骨內固定手術治療胸腰椎結核25例的臨床觀察

摘要 目的:探討病灶清除植骨內固定手術治療胸腰椎結核臨床療效。方法:自2002年至2009年3對25例胸腰椎結核患者行一期病灶清除術，經胸腰段前側胸膜、腹膜外入路，病灶清除植骨內固定。其中z-plate內固定16例，Ventro F-x固定6例。植骨材料均為自體髂骨或肋骨。結果:全部病例隨訪1～3.2年，平均2.1年.除2例術后出現胸腔積液，經B超引導下穿刺抽液愈合。其余均無特殊并發癥，切口均甲級愈合。18例存在不同程度后凸畸形，后凸畸形平均矯正18.9，隨訪平均丟失2.1。術后3個月融合率達57.0%，術后半年達83.0%，術后1～2年脊柱融合率達95.7%，全部病例未發生植骨塊移位、沉陷。17例有明顯神經功能損害，術后均有明顯改善，Franke c級恢復至E級6例;B級恢復至D級4例，B級恢復至E級4例;D級恢復至E級3例。結論:病灶清除植骨內固定手術治療胸腰椎結核的臨床療效顯著、可靠，但仍需更進一步大樣本觀察以確信臨床療效。

關鍵詞 病灶清除 胸腰椎結核 內固定 手術治療

脊椎結核是骨與關節結核中最多見的一種發病形式，約占骨關節結核總數的一半，其中以兒童和青少年發生為最多，病變的發生與發展可導致椎體壓縮骨折壓迫脊髓和馬尾神經，脊柱失穩以及脊柱后凸畸形。在我國的一些地區脊柱結核仍是常見病，且近年呈上升趨勢。該病所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶1較多，負重損傷為一誘因，是臨床上最常見的肺外結核，其殘率高，對患者、家庭和社會造成沉重的負擔，臨床治療頗為棘手。脊柱結核的外科治療從早期的膿腫引流，病灶清除，逐漸發展到植骨融合及內固定應用。我院從2002年3月-2009年3月，我們根據結核破壞程度及手術可能造成的脊柱穩定性改變，選擇了病灶清除，減壓、植骨、矯形內固定方式治療胸腰椎結核25例，獲得良好的臨床療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組25例患者，男性17例，女性13例;年齡5-61歲，平均34.2歲;病程1-3.4年，平均1.8年;患者均有不同程度的發熱、消瘦、盜汗、乏力等結核中毒癥狀及腰背疼痛癥狀。17例患者有神經功能損害表現，術前Frankel分級:B級8例，c級6例，D級3例。18例有后凸畸形，術前平均Cobb角度為28度，術前x線、CT、MRI明確病椎數量:1個椎體7例、2個椎體14例、3個椎體5例、4個椎體4例。ESR10～130mm，h，平均60mm/h，主要病變特點是椎體破壞，導致被破壞的椎體壓縮并突入椎管形成占位壓迫脊髓和(或)神經根。所有病例均經x、CT、MRI檢查診斷為脊柱結核，并經術后病理檢查確診。

1.2 術前治療

術前統一以營養支持和四聯化療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(鏈霉素過敏者改用吡嗪酰胺)抗癆治療2-3周，使結核中毒癥狀減輕，體溫≤37.5℃，血紅蛋白>100gm，ESR<50mm，h.以免手術造成病灶擴散及植骨塊形成死骨造成感染進一步加重。

1.3 手術方法

1.3.1 Z-plate鋼板內固定:手術入路:側臥或半側臥位，選擇有腰大肌膿腫或椎體破壞嚴重、椎管內受壓嚴重的一側為手術入路。全麻插管。L₁～L₂采用胸膜外腹膜后人路，L₂—L₄采用“倒八字”腹膜后入路。常規顯露病椎及其相鄰上下各1椎體，結扎切斷椎體節段血管，徹底清除病變組織。切除上下椎間盤及病椎達正常骨質，對有脊髓損害者，應將脊髓前方致壓物徹底清除，充分減壓椎管。用雙氧水、異煙肼、生理鹽水交替沖洗病灶。準備好植骨床，確定固定上下椎體螺釘的入口點。上方距椎體上、后緣5mm處，下方距椎體下、后緣5mm處，鉆孔方向與終板平行，偏離椎管向前傾斜5～100旋入螺釘并撐開，盡量矯正后凸畸形，測量植骨床大小，取大塊髂骨或鈦網融合器嵌入減壓骨槽中，選擇合適的Z-plate，連接固定，加壓鉗加壓卡緊鈦網，通過墊圈擰入上下椎體相應固定螺釘各1枚，螺釘方向與側向中線軸成5-19度，c臂機透視位置滿意后，局部放置鏈霉素1g和異煙肼400mg，放置引流管，逐層縫合。

1.3.2 Ventro-Fix固定:手術在氣管插管全身麻醉下進行。對T10以上病變采用開胸手術，胸腰段病變采用胸腰聯合入路，L3以下采用倒“八”字切口，腹膜外入路。病灶徹底清除包括:吸除膿液，刮除干酪樣物質、肉芽死骨，變性壞死組織，用骨刀切除病變椎體及硬化骨達正常松質骨。相鄰椎體也必須暴露到正常骨質，使椎管內脊髓獲得徹底減壓。矯正脊柱后凸畸形及恢復椎體的高度后，切取包含三面骨皮質的自體骼骨，嵌入缺損處作支撐植骨，取骨K度應略長以適應撐開。在鄰近的2個正常椎體按照“Ventro-Fix”系統的固定方法進行固定21，用器械的加壓嵌入作用使植骨塊牢固固定。反復沖洗后，局部用硅膠管引流。采門開胸手術者常規放置胸腔閉式引流。

1.4 術后處理術后2-3天，拔除引流管，胸腔閉式引流管在每日引流量小于50ml，胸片顯示肺復張良好，胸腔內無積氣積液時給予拔除。3周后在支具保護下坐起，4周后佩戴支具下床活動，3個月內應以“多臥床，少活動”為原則。術后接受規范短程抗結核化療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺)10-12月，定期復查血常規、血沉、肝腎功能及x線，并進行神經功能檢查。本組病例隨訪1～3.2年，平均2.1年。

2 結果

全部病例隨訪1～3.2年，平均2.1年，除3例術后出現胸腔積液，經B超引導下穿刺抽液愈合，其余均無特殊并發癥，切口均甲級愈合，無竇道形成，隨訪期間未發現結核復發。術后兩周復查ESP均有不同程度下降，術后3個月血沉與c反應蛋白恢復正常。脊柱后凸畸形18例均得到不同程度矯正，治療過程中脊柱后凸Cobb’s角變化如表1，術后及隨訪過程中Cobb’s角較術前減小有顯著統計學差異(P<0.01)，隨訪過程中矯正角度較術后丟失也具有顯著統計學差異(P<0.01)。后凸畸形平均矯正18.9，隨訪平均丟失2.1，術后3個月融合率達57.0%，術后半年達83.0%，術后1—2年脊柱融合率達95.7%，全部病例未發生植骨塊移位、沉陷。17例有明顯神經功能損害，術后均有明顯改善，Frankel C級恢復至E級6例;B級恢復至D級4例，B級恢復至E級4例;D級恢復至E級3例，神經功能恢復有顯著統計學差異。(P<0.01)(表2)。

3 討論

脊椎結核的治療必須重視休息、營養和早期、聯合、適量、規律的抗結核治療我們采用術前2～3周的四聯抗結核藥物治療，術后維持9-12個月的抗結核治療及適當的臥硬板床休息(3～6個月)，這對于控制局部結核病變復發，防止術后結核播散是個關鍵;手術的目的是清除壞死或不可逆的干酪樣和纖維肉芽組織、死骨，改善局部血循環，提高抗癆藥血藥濃度、有效殺滅抗酸桿菌，提高組織修復能力;阻止和矯正后凸畸形，椎管減壓解除脊髓、硬膜囊、神經根壓迫，重建脊柱的穩定性。其手術指征為:①椎體變形影響脊柱穩定;②病變壓迫脊髓或神經根出現神經癥狀;③經久不愈的竇道形成;④巨大寒性膿腫。

雖然目前的化療藥物可以消滅致病菌治愈結核。但是治愈結核已經不再是手術的唯一目的。手術治療還可以解除脊髓受壓，恢復脊柱的穩定性，矯正畸形和阻止畸形的進一步發展。20世紀50年代，Hodgson等采用前路病灶清除聯合植骨融合治療脊柱結核，大大提高了脊柱結核的治愈率，證明了徹底病灶清除及一期植骨融合的重要性。近年來人們對脊柱生物力學的穩定性和生理功能重建的重要性認識更為深刻，越來越多的學者提倡脊柱結核患者的個體化化療方案聯合手術(內固定)進行治療。一些學者將內固定技術用于脊柱穩定性的重建，臨床實踐證明，合理使用內固定術對矯正后凸畸形、重建脊柱穩定性、促進結核控制和植骨融合有著積極的作用。脊柱內固定系統能有效矯正畸形，即時穩定病損脊柱，提高植骨融合率，防止繼發脊髓神經損傷。在治療脊柱結核中使用內固定是有效的。理論上在感染病灶植入內固定物存在感染的可能性，但本組脊柱結核病例工期植骨內固定未出現感染，許多文獻亦有類似報道。

維護和重建脊柱的穩定性是治療胸腰椎脊柱結核遠期療效的關鍵，也是防止結核復發的重要因素。重建脊柱穩定性的方式由既往的單純植骨融合發展到目前的內固定使用。內固定的發展為脊柱外科帶來了革命性變化，它可以直接、有效地維持脊柱穩定性，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷和吸收，使骨融合率提高，并大大縮短了骨融合時間，減小了患者臥床時間，顯著提高并維持脊柱后凸畸形的矯正效果臨床上采用病灶清除、植骨、臥床休息、石膏床制動或支具等方法來維護和重建脊柱的穩定性。但因單純病灶清除，植骨塊強度低，支撐力不足，骨塊易發生移位，脫鈣吸收塌陷，假關節形成發生率高。不能有效矯正和阻止后凸畸形，同時患者承受被迫長期臥床制動之苦，生活質量降低，因此多年來，許多學者主張經前路或前后聯合病灶清除、減壓、植骨融合及堅強內固定重建脊柱的穩定性，達到有效治療胸腰椎結核。

總之，外科手術治療胸腰椎結核，術前、術后有效抗癆治療，明確手術指征，選擇手術時機，進行徹底病灶清除植骨內固定，取得良好的臨床療效，但仍需更進一步大樣本觀察以確信臨床療效。