腰椎間盤突出癥推拿治療的臨床思路與方法概述

關(guān)鍵詞 腰椎間盤突出癥 推拿 治療 綜述

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見原因，為臨床常見病。推拿對(duì)于本病具有較好的臨床療效，但不同的臨床醫(yī)生治療思路不一，因而所采用的具體推拿方法也不一樣。為了解目前推拿治療本病的臨床思路與方法，現(xiàn)將之概述如下。

1 復(fù)位類手法與松解類手法的選用

1.1 強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位，以復(fù)位類手法為主腰椎間盤突出癥的主要病理變化是突出的腰椎間盤對(duì)神經(jīng)根造成壓迫，因而許多臨床醫(yī)生企望通過推拿手法使突出物還納，并做出了不懈的努力。突出物能否還納一直是個(gè)有爭議的話題，有影像學(xué)資料證實(shí)突出椎間盤還納臨床病例的報(bào)道，但多數(shù)人還是認(rèn)為突出的腰椎間盤是不能還納的。盡管如此，持復(fù)位觀點(diǎn)的推拿臨床醫(yī)生仍然對(duì)以腰椎扳法為代表的復(fù)位類手法情有獨(dú)鐘，他們并不認(rèn)為或部分認(rèn)為腰椎扳法等復(fù)位類手法其作用機(jī)制是使突出物還納，而是認(rèn)為其作用機(jī)制在于松解神經(jīng)根周圍的粘連、改善突出物與神經(jīng)根之間的相對(duì)位置關(guān)系以及解除可能存在的滑膜嵌頓，因此從這一點(diǎn)來說，此類手法應(yīng)該仍然屬于松解類手法，但持復(fù)位觀點(diǎn)的推拿臨床醫(yī)生仍習(xí)慣地稱之為復(fù)位類手法。在有關(guān)推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床報(bào)道中，絕大部分都運(yùn)用了所謂的復(fù)位類手法。定點(diǎn)斜扳法是治療腰椎間盤突出癥最有代表性的復(fù)位手法，如史曉東介紹了這治療方法:患者取俯臥位，先放松腰背部肌肉后給予復(fù)位手法:以患者棘突向左偏歪為例，病人取側(cè)臥位，患側(cè)(左側(cè))在上，左上肢呈后伸內(nèi)旋位，右上肢自然放于胸前，右下肢向后伸直，左下肢屈曲向前。術(shù)者面對(duì)病人，右手拇指壓住偏歪之棘突，左手拇指壓在右手拇指上，左肘頂住病人左肩前部向后上方牽拉，右肘頂住病人左臀部且向前下方牽拉，當(dāng)雙肘牽到最大限度的瞬間，雙肘與拇指三點(diǎn)同時(shí)突然用力，此時(shí)可聽到“咔嗒”響聲或感拇指下之棘突向內(nèi)移動(dòng)，之后復(fù)平棘上韌帶，放松兩側(cè)腰肌即可。呂立江等人報(bào)道的杠桿定位手法亦頗具特色，其方法是:腰椎持續(xù)牽引后患者取俯臥張口位，雙下肢向后屈曲，踝部交叉成剪刀狀。醫(yī)者站于患者右側(cè)，兩手握住患者踝關(guān)節(jié)交叉處，并用右側(cè)尺骨鷹嘴抵住患椎，兩手握緊患者兩踝關(guān)節(jié)，用力向后上扳提，當(dāng)扳提過伸遇到一定阻力時(shí)快速向上提拉踝關(guān)節(jié)，同時(shí)右肘用力下壓患椎，并令患者放松吐氣，連續(xù)操作3次。5d后再進(jìn)行下一次治療，3次為1個(gè)療程。關(guān)于杠桿定位手法的作用機(jī)理，葉露雯等通過CT片研究顯示，其作用并非使椎間盤回納，而是使突出物與神經(jīng)根的位移發(fā)生了變化，緩解了神經(jīng)根的受壓，從而緩解臨床癥狀。譚振紋等報(bào)道的提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法頗有新意，值得臨床應(yīng)用，該文作者認(rèn)為該法既有斜扳作用，又有牽引和定位的作用，能減輕病變椎間盤壓力，擴(kuò)大椎間隙，提高神經(jīng)根管容積，松動(dòng)上下關(guān)節(jié)突，使神經(jīng)根和小關(guān)節(jié)突的粘連獲得松解。提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法的操作方法如下:①患者取側(cè)臥，患側(cè)朝上，患側(cè)下肢屈膝90。以上，膝伸出床邊，健側(cè)下肢伸直;②第一助手將患者健側(cè)上肢向天花板方向提拉，保持患者上身離床懸空，健側(cè)下肢伸直，肚臍緊貼治療床(脊柱與床面的夾角約35。);第二助手托住健側(cè)肩膀固定患者體位;③術(shù)者雙手掌用力壓住患者患側(cè)臀部髂骨翼，使患者脊柱旋轉(zhuǎn)30°時(shí)有明顯的阻力感，以雙手肘關(guān)節(jié)微屈至15度。下發(fā)力，有節(jié)奏地下壓臀部，力度以75kg為標(biāo)準(zhǔn)，下壓及扳動(dòng)2～7次(最多不超過7次)，使患者軀干部旋轉(zhuǎn)角度逐漸加大，脊柱旋轉(zhuǎn)角度最大不超過45°，術(shù)中可聽到扳動(dòng)時(shí)的“咯噠”聲。隔天治療1次。除了上述的定位復(fù)位法外，王林對(duì)傳統(tǒng)背法加以改進(jìn)后所形成的反背抖法亦為復(fù)位類手法，該法是在推拿背法的操作基礎(chǔ)上，當(dāng)術(shù)者感到患者腰部處于放松狀態(tài)時(shí)，順勢墊起足跟，隨即做一個(gè)快速下沉足跟著地的抖動(dòng)動(dòng)作，使患者腰部得到一個(gè)背伸、旋轉(zhuǎn)、快速牽拉的復(fù)合作用力，在抖動(dòng)的瞬間，常能感覺到患者腰椎松動(dòng)移位的響聲，左右各3次。其動(dòng)作特點(diǎn)是:利用反背、搖晃、挺臀、沉足抖動(dòng)，使病變腰椎產(chǎn)生背伸、旋轉(zhuǎn)、快速拉伸的動(dòng)作，使椎間隙增寬、突出物回納、粘連松解、受壓神經(jīng)根“移位”，從而解除神經(jīng)根的壓迫。

1.2 強(qiáng)調(diào)推拿的化學(xué)效應(yīng)，單獨(dú)采用松解類手法如果針對(duì)復(fù)位類手法的主要作用為糾正解剖位置關(guān)系而稱之為推拿的物理效應(yīng)的話，那么相對(duì)于具有復(fù)位作用的復(fù)位類手法而言，應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的松解類手法所具有的改善血液循環(huán)、增加局部組織營養(yǎng)、促進(jìn)致痛性的無菌心炎癥產(chǎn)物與免疫復(fù)合物的吸收和消退等作用，就可稱為推拿的化學(xué)效應(yīng)。在有關(guān)推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床報(bào)道中，亦不乏有人單獨(dú)采用松解類手法治療，并且取得了理想的臨床療效。如季有波等人m所介紹的僅以拍擊類手法治療本病，其方法是:采用空拳蓋擊法與豎擊法擊打背部及腰骶膀胱經(jīng)、督脈，尤其是腰骶之背俞穴如腎俞、大腸腧、腰陽關(guān)、阿是穴，使患者腰骶部、下肢乃至全身產(chǎn)生溫?zé)岣校鮿t微微汗出。殷建波等人所采用壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿法(該文作者稱之為宣氏推拿手法)治療本病療效亦令人滿意。陳昌歡等人采用拿捏股內(nèi)收肌群(主要是股薄肌和大收肌)治療腰椎間盤突出癥，療效理想。張典睬用冉氏益氣通經(jīng)指針法治療腰椎間盤突出癥，臨床觀察表明，該方法見效迅速，且安全性好，其操作方法大致如下:以指代針點(diǎn)按穴位，以氣海穴、阿是穴為主穴，同時(shí)取雙側(cè)的風(fēng)市、陽陵泉、足三里、丘墟、太沖、環(huán)跳、委中、承筋、承山、昆侖。上述這些方法雖然都是單純采用松解類手法治療，但均取得了令人滿意的臨床療效。

1.3 松解類手法與復(fù)位類手法相結(jié)合

復(fù)位手法的應(yīng)用離不開松解類手法，在使用復(fù)位手法前如果不徹底放松肌肉，復(fù)位手法難于完成，或容易出現(xiàn)手法意外。盡管如此，前面敘述的以復(fù)位類手法為主治療腰椎間盤突出癥的臨床報(bào)道是指將復(fù)位手法作為主要治療手法的推拿方法，松解類手法是為配合于復(fù)位類手法的施用。此處所述將松解類手法與復(fù)位類手法的結(jié)合應(yīng)用，是指將二者放在同等重要的位置而應(yīng)用于臨床操作。從腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制目前多數(shù)人所認(rèn)為的機(jī)械性壓迫學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說和椎間盤自身免疫學(xué)說來看，將復(fù)位類手法與松解類手法結(jié)合起來使用似乎更為合理和易于讓人接受。臨床報(bào)道中，房緯等人介紹的俯臥位患側(cè)單下肢后伸外展?fàn)坷颇梅▽儆诖祟愔委熕悸放c方法，其操作大致如下:在傳統(tǒng)推拿治療后進(jìn)行，令患者俯臥，醫(yī)者以兩手握患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行軸向牽引，同時(shí)調(diào)整外展、后伸角度，至疼痛減至最小時(shí)，持續(xù)靜力牽拉1min。然后停止?fàn)坷潘苫紓?cè)腰部股份0.5min。然后再行牽拉、放松。如此反復(fù)3次后結(jié)束，每日兩次。田丙科等人蝓紹的推拿方法是將松解類手法與復(fù)位類手法結(jié)合應(yīng)用的臨床典范，唐藝洪所采用的以活動(dòng)關(guān)節(jié)為主的動(dòng)態(tài)類手法及以放松、點(diǎn)穴為主的靜態(tài)類手法結(jié)合使用的動(dòng)靜結(jié)合推拿法也是屬于這一類推拿方法。

2 按病程分期選用手法

任何疾病都有其不同的病程分期。腰椎間盤突出癥可大致分為急性期、緩解期及恢復(fù)期。郭永紅㈣認(rèn)為在進(jìn)行推拿治療時(shí)，不同的病程階段不應(yīng)該使用同樣的推拿方法，并介紹了將該病分為隱匿期、急性期、緩解期、恢復(fù)期、穩(wěn)定期五個(gè)不同的階段，分別予以不同的推拿手法治療。

3 按經(jīng)絡(luò)辨證選用手法

推拿療法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，尤其是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)與腧穴理論指導(dǎo)下的運(yùn)用各種不同推拿手法來治療疾病的一種非藥物療法。據(jù)此，李遠(yuǎn)貴提出了按經(jīng)絡(luò)辨證選用推拿手法治療本病。其方法是在常規(guī)推拿治療的基礎(chǔ)上，加用經(jīng)絡(luò)辨證推拿，操作時(shí)選用正紅花油或其他按摩膏、油作為介質(zhì)，根據(jù)臨床癥狀按以下方法進(jìn)行辨經(jīng)選用手法:①如為下肢前部疼痛:加下肢足陽明胃經(jīng)循經(jīng)拇指或掌根推法，以透熱為度，點(diǎn)按足三里、豐隆、解溪、厲兌等穴，每穴約半分鐘;②如為下肢外側(cè)面疼痛:加下肢足少陽膽經(jīng)循經(jīng)拇指或掌根推法，以透熱為度;點(diǎn)按環(huán)跳、陽陵泉、外丘、足竅陰等穴，每穴約半分鐘;③如為下肢后部疼痛:加下肢足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)拇指或掌根推法，以透熱為度，點(diǎn)按承扶、委中、承山等穴，每穴約半分鐘;④如為兩條以上經(jīng)脈循行部位出現(xiàn)疼痛者，則在上述下肢相應(yīng)經(jīng)脈行推法及點(diǎn)穴法。

4 在中醫(yī)常規(guī)推拿手法的基礎(chǔ)上加用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法

關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療方法，是治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)可動(dòng)范圍內(nèi)完成的一種針對(duì)性很強(qiáng)的手法操作技術(shù)，屬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范疇，其操作速度比推拿速度慢，在應(yīng)用時(shí)常選擇關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)作為治療手段。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)用于腰椎間盤突出癥的治療，有利于改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)，有利于恢復(fù)腰椎活動(dòng)度和生理曲度，它還有利于促進(jìn)腰椎關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和椎間盤無血管區(qū)的營養(yǎng)供給，從而有利于神經(jīng)根水腫與炎癥的消除。林智聰根據(jù)推拿手法特點(diǎn)，并結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的作用原理，采用改良的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合推拿治療腰椎間盤突出癥，其改良的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)操作主要包括雙手拇指垂直按壓患椎棘突、雙手拇指按壓患椎雙側(cè)橫突、拇指健側(cè)向推患椎棘突等手法。雷龍鳴等人在常規(guī)推拿操作結(jié)束后加用腰椎彈壓手法，即采用逐個(gè)椎體垂直按壓棘突和松動(dòng)椎間關(guān)節(jié)的方法進(jìn)行治療，這種方法亦類似于現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法。