試述推拿治療腰椎間盤突出癥應該注意的幾個問題

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 推拿治療 注意要點

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，絕大部分患者均可經保守治療而達到臨床痊愈。推拿是本病重要的保守治療方法因而被廣泛地應用于臨床，但在推拿治療腰椎間盤突出癥時，有幾個問題是臨床醫生不可不知問題，現試述如下。不妥之處，望同行指正。

1 鑒別診斷問題

診斷明確與否是決定是否施以推拿療法的重要前提。臨床上，大部分前來求助于推拿治療的患者，其診斷都是明確的，但仍有極少數病人可能存在誤診情況。因此在實施推拿療法之前仍應十分謹慎，以排除部分推拿禁忌病癥如結核、惡性腫瘤骨轉移引起的腰腿痛，對既有腰椎間盤突出癥又合并有腫瘤骨轉移時尤應注意。在行推拿治療前，有必要進行仔細的推拿專科檢查，檢查時，脊柱及骨盆部的觸診及叩診臨床意義較大，如為骨轉移瘤，棘上、棘旁、骶骨等處的觸診及叩診均表現為陽性體征。如高度懷疑為骨轉移瘤而非腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛，必須建議患者經腰、骶椎CT與MRI檢查排除后方可行推拿治療。

2 分型與分期診斷問題

在明確為腰椎間盤突出癥診斷后，仍有必要明確其突出的類型及病程的分期。目前，多數人將腰椎間盤突出分為中央型、后外型、椎間孔型和椎間孔外型，大多數學者認同將中央型、后外型稱為椎管內椎間盤突出，將椎間孔與椎間孔外型統稱為極外側型。椎管內椎間盤突又可分為突出型、膨出型及脫出型。極外側型腰椎間盤突出癥系指突出物位于椎間管(孔)及椎間管以外，主要累及同節段神經根，產生相應臨床表現的病征，保守治療多不能奏效，因此不適宜用推拿療法。對于中央型腰椎間盤突出或膨出型腰椎間盤突出則慎用推拿療法，對于脫出型腰椎間盤突出患者則禁用推拿療法。在實施推拿治療前還有必要注意病情的輕重與病程的分期，因為急性期推拿時應慎用腰椎扳法，因急性腰部扭傷所致病情復發的腰椎間盤突出癥患者在扭傷24小時內應該禁止使用手法治療。

3 手法的應用問題

3.1 幾個慎用手法的應用問題

踩蹺法、腰椎扳法及直腿抬高扳腿法等手法是推拿治療腰椎間盤突出癥有效但必須慎用的手法，臨床醫生應予以注意。踩蹺法用于腰椎間盤突出癥的治療具有使髓核回納、產生形變，以及恢復正常解剖位置、改善神經根營養障礙狀況，從而緩解臨床癥狀的作用。但它慎用于中央型腰椎間盤突出或膨出型腰椎間盤突出的患者，對于年老體弱及有明顯的骨質疏松患者亦應慎用。應用于腰椎間盤突出癥治療的各種腰椎扳法，能通過糾正紊亂的小關節、改善突出物與神經根之間的相對位置關系、解除滑膜嵌頓來促進神經根水腫的消除，從而改善腰椎間盤突出所致的腰腿痛諸癥狀，它具有常規松解類手法所無法比擬的作用。但對于中央型腰椎間盤突出或膨出型腰椎間盤突出的患者，以及伴有腰椎峽部裂、腰椎滑脫的患者不宜使用。如當腰椎CT顯示合并鈣化或椎體后緣骨贅及軟骨板破裂時，則應禁用扳法。王崇銳也認為對腰椎間盤突出癥病人施行旋轉復位治療時，應嚴格掌握適應證及注意點，此即:①病變早期椎間突出無鈣化應小于4mm;②無合并椎管狹窄及側隱窩狹窄;③在復位過程中應當由輕而重，并注意施力的大小和方向，嚴禁用暴力。應用于治療腰椎間盤突出癥的被動直腿抬高手法，能松解因無菌性炎癥而引起的神經根周圍的粘連和水腫，使腰腿痛癥狀得到有效的緩解。但使用不當，如反復多次的強力與暴力直腿抬高扳腿，則可引起神經根的新的損傷，甚至加速神經根周圍組織疤痕化的形成，加重神經根與其周圍組織的粘連。吳萬堅也報道了一例腰椎間盤突出癥病人，推拿時因做強迫被動直腿抬高致胭繩肌撕裂傷，從而出現股后大片血腫。

3.2 手法的方向問題關于推拿治療腰椎間盤突出癥手法的用力方向問題，可能未引起絕大多數臨床醫生的注意與足夠重視。事實上，手法的方向與療效有一定聯系，如手法的施力方向不正確，有可能加重病情。譬如對一例L。左側突出型的腰椎間盤突出癥患者推拿時，如采用雙拇指按壓與彈撥腰部的手法(這是常用的治療手法)，其按壓與彈撥的用力方向應由左向右(以患者俯臥體位為準)，術者應站立于患者俯臥位時的左側施用這兩個手法，以保證手法施力方向的正確性，此即有些臨床醫生所謂的“反其道而行之”。如果錯誤地從右向左側方向反復施力推拿，就有可能加重突出物對神經根的刺激，從而加重腰痛癥狀。

3.3 手法的力度問題恰當的力度是取得療效、規避推拿意外不容忽視的因素。對于腰局部疼痛較甚的患者，局部手法力度宜輕，操作時間可適當延長，并使用外用中藥制劑(如紅花油與活絡油等)及適量的油性介質(如芝麻油、醫用凡士林等)，反復推拿至局部皮膚、肌肉發熱直到熱透為佳。而病灶遠端的臀部與下肢部的手法(如承扶、委中與承山等穴位處的點穴手法)力度重一些則療效可能會更好一些。又如采用肘尖對阿是穴(通常為突出物存在的部位，如左側突出型則可取L4棘下左旁的最痛處)進行點按時，手法的力度一定要恰到好處，力度太輕不利于突出物的還納，不利于突出物與神經根位置的改善，不利于可能存在的滑膜嵌頓的解除，而手法太重則可能引起手法意外而造成新的損傷。而到底采用多大的力度較為合適，這與推拿醫生的臨床經驗有關，需總結經驗與反復琢磨。因手法力度不當引起推拿手法意外時有報道，如吳國平等人報道了92例接受手術治療的腰椎間盤突出癥患者中，其中有5例因反復多次重手法粗暴按摩治療受累致神經根異常水腫，突出的椎間盤與硬膜囊及神經根廣泛粘連。曲崇正等人報道了在治療過程中施予按壓手法時，在按壓過程中患者或(和)術者可聽到腰部“啪”的響聲，或術者感到按壓的部位手下突然有“下墜感”或“落空感”，可致患者腰部疼痛加重、腰活動受限。可見，手法的力度不當可能引起手法意外甚至醫療事故。

4 小結

在運用推拿療法治療腰椎間盤突出癥時，如能注意和重視上述幾個方面的問題，則可有效提高臨床療效，有效防止手法意外，有效規避推拿療法可能潛在的醫療風險。

參考文獻

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