手術切開復位配合外固定器治療橈骨遠端不穩定性骨折的臨床療效觀察

摘要目的:比較橈骨遠端不穩定性骨折外固定器治療與手法復位治療的臨床效果。方法:將40例橈骨遠端不穩定性骨折患者按就診順序隨機分為外固定器治療組(A組)及手法復位治療組(B組)，兩組均行基礎藥物治療，A組采用手術切開復位安裝外固定器治療，B組用手法復位石膏固定治療，復位均在X線監控下進行，6周后拆除外固定器及石膏，并進行指導功能鍛煉。術后當天、2周、6周、1年隨訪并攝片復查。用Dienst標準行功能評估。比較兩組的臨床療效。結果:A組復位質量和療效優于B組(P<0.05)。結論:手術復位配合外固定器治療橈骨遠端不穩定性骨折是一種安全、簡便、實用的方法。

關鍵詞 橈骨骨折 手術治療 外固定器 手法復位

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，占全身骨折的1/10～1/6，其中約半數骨折是不穩定性的，對于橈骨遠端不穩定性骨折，手法復位外固定很難做到關節面的良好復位和穩定可靠的固定，近年來多傾向于手術治療，以恢復正常解剖關系，從而最大限度地保護關節的功能。2003年5月～2009年5月，筆者對兩組骨遠端不穩定性骨折患者分別采用手術外固定器和手法復位石膏固定治療并進行療效比較。療效滿意，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 病例資料本組40例，男21例，女19例，年齡19-50歲。骨折按國際標準分型:ⅡB13例，ⅡC8例，ⅣB9例，ⅣCIO例。均系2003年5月-2009年5月期間閉合性單純橈骨遠端骨折的住院和門診病例。

1.2 分組按患者就診順序，隨機分為外固定器組(A組)和手法復位組(B組)。A組20例，男11例，女9例。骨折分型:ⅡB6例，ⅡC4例，ⅣB4例，ⅣC6例。B組20例:男10例，女10例。骨折分型:ⅡB6例，ⅡC5例，ⅣB5例，ⅣC4例。

1.3 治療方法

1.3.1 A組:采用于仲嘉SGD型單側多功能外固定器(小號，浙江慈溪仲嘉醫療器械廠生產)。臂叢麻醉后切開復位。先于第二掌骨背外側各作兩個0.7Cm切口，牽開指伸肌腱，與掌骨額狀面成30～垂直掌骨縱軸鉆孔，擰入2枚鋼釘，保持兩釘平行。同樣在橈骨下段置入2枚鋼釘，安裝外固定器，在X線透視下進一步調整骨折端位置。若骨折端仍不穩定，經皮加穿克氏針。腕關節固定視創傷機制分別固定于逆暴力方向的中立位、輕度伸腕位和輕度尺偏、掌屈位。進行正確的功能鍛煉，包括:麻醉清醒后開始行指間、掌指關節主、被動屈伸運動。第2周開始肩、肘關節抗阻力練習，手指屈伸運動器，如橡皮泥、橡皮條、手指運動器交替使用。術后4周松開遠側萬向節，拔除克氏針，作腕關節主動運動，以患者有牽拉感無明顯疼痛為度;同時加強手指活動，包括打字、書寫、應用工具等。5周后腕關節適當抗阻力屈伸，作業療法:持0.25kg小錘做敲擊動作，旋轉球形門鎖，用握力圈加強握持力等，以患者感輕微疼痛為度。6周后拆除外固定器。于術后當天、2周、6周、1年隨訪并攝片復查。

1.3.2 B組:手法復位前患者均采用血腫內抽吸式局麻，將2%利多卡因5ml緩慢注入骨折斷端血腫內，等待1-3min，待麻醉生效后，再從血腫內抽出積血和局麻藥的混合液，患者取平臥位，患肢外展，在X線監控下，手法復位，整復后自肘下2橫指至掌指關節行管型石膏外固定，注意在石膏尚未完全凝固前行腕部塑型，維持腕關節處于輕度掌屈位及尺偏位，待石膏定型后，即刻使用X光機透視確定骨折復位情況，傷后1-2周請患者注意隨訪，如有石膏松動，應及時更換石膏，固定期間注意抬高患肢，加強功能鍛煉，有助于患肢腫脹的消退，防止傷后出現手指僵硬。6周后拆除石膏。于術后當天、2周、6周、1年隨訪并攝片復查。

1.4 評定方法按隨訪的X線片測量掌傾角、尺偏角及橈骨軸向縮短長度，并進行比較。用Dienst標準行功能評估，均衡心檢驗顯示:兩組患者在年齡、性別、傷側、骨折類型、術前腕關節功能評估等方面差異無顯著性(P>0.05)。

2 結果

2.1 兩組40例術后均獲得隨訪，隨訪時間1年，外固定架拆除時間6周。手術后測量:掌傾角平均10.4°(5°～18°)，尺偏角平均21.1°(18°～27°)，橈骨軸向縮短均矯正。并發癥A組出現橈神經淺支損傷2例，拆除外固定器后癥狀消失;釘道感染2例，給予全身運用抗生素，每日清洗釘道周圍痂塊，局部點滴慶大霉素，紫外線烤燈照射后治愈。B組出現腕管綜合征4例，發現后，調整石膏托松緊度，減少屈腕角度，甚至去除石膏托，口服神經營養藥物等后治愈;X線片上均未見創傷性關節炎改變。

2.2 功能評估A組優14例，良5例，可1例，差0例，優良率95.0%;B組優6例，良7例，可4例，差3例，優良率65.0%。術后功能評價優者為治愈，良者為有效，可者為好轉，差者為無效。應用SPSS16.0統計軟件進行等級資料秩和檢驗，兩組間有效率差異有顯著性(P<0.05)。見表2

3 討論

對一般的橈骨遠端不穩定骨折，有人認為采用手法復位后石膏外固定即可以達到滿意的療效，但實際上臨床上療效并不盡如人意。橈骨遠端骨折的類型多樣，從簡單骨折到十分復雜且很難處理的粉碎骨折。簡單骨折保守治療效果滿意，對于涉及關節面的不穩定骨折，普通的手法復位石膏外固定難以維持良好復位，從而引起骨折畸形和橈骨遠端關節面不平整，繼發疼痛及關節功能障礙。而且會使骨折復位后維持骨折端的位置，把腕關節固定于屈曲位，這樣將導致腕管綜合征、腕部疼痛等并發癥，影響患者術后手腕功能的恢復。橈骨遠端不穩定骨折的治療目標是恢復橈骨遠端正常的生理角度、橈骨長度和關節面的完整性，以減少創傷性關節炎的發生。因此，通過手術外固定器固定的方法使骨折達到良好的解剖及功能復位和穩定的固定，從而最大限度恢復手腕關節功能，因而是非常必要的。事實已證明，需手術治療的不穩定型橈骨遠端骨折并不在少數，有人認為可達35%-43%t31。

橈骨遠端不穩定性骨折傳統的手法復位困難，并且石膏外固定很難避免復位后的移位，往往遺留有嚴重的腕關節功能障礙，臨床實踐表明:橈骨遠端骨折愈合后，仍殘留>20°的背側成角，尺側傾斜角<10°或關節面存在有2mm以上的移位。將不可避免地發生握力減退、前臂旋轉受限和創傷.陛關節炎等并發癥。Lambotte(1907)在世紀的轉換期創造了第一個臨床應用的外固定器以來.它已成為有經驗的骨傷科醫生手邊必不可少的工具。外固定器的主要適應證是不穩定嚴重開放性骨折和感染的不愈合、肢體對線不良和不等長的矯正、合并有嚴重軟組織損傷的閉合性骨折等。

外固定器治療橈骨遠端骨折，是應用其生物力學和關節韌帶牽伸術原理，在適當牽伸力和牢穩固定下維持已復位的骨折端直至愈合。本組研究表明:外固定器組在糾正掌傾角、尺偏角及橈骨長度方面，明顯優于石膏固定組。外固定器組功能評估優良率分別為95.0%，石膏固定組分別為65.0%，所以一般認為骨折復位質量與療效關系密切。經秩和檢驗統計兩組間有效率差異有顯著性(P<0.05)。

盡管外固定器治療的優點頗多，但同樣有不足之處。其主要并發癥是橈神經淺支損傷，骨的再移位、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經營養障礙等。橈神經淺支損傷是術中并發癥，本組病例發生2例。針道感染問題有報道到高達38%。本組注重針孔護理，每日囑患者用碘伏消毒針孔。但針道感染仍發生2例。其他并發癥包括腕和手僵硬、肌腱粘連，握力下降，骨質疏松，骨延遲愈合或骨不連等報道也跟過度牽引有關。避免固定器過度牽引可減少對腕關節的限制和背側肌腱松弛。術后早期手、前臂、肘、肩功能練習，第2d即進行手腕部肌腱被動活動，非固定關節主動或被動活動。如果下尺橈關節穩定可進行前臂旋轉活動。外固定器使腕關節位于功能位而不過度牽引，手指活動更容易。并且，外固定器功能位固定有利于骨折愈合去除外固定器后腕關節活動盡快達到正常。

不穩定的橈骨遠端骨折應用外固定器固定。此技術已經被很多外科醫生應用。Trumble TE等認為，由于前臂肌肉持續的擠壓牽拉，橈骨遠端不穩定骨折具有軸向短縮趨勢。但外固定器對不穩定性骨折的臨床療效肯定、安全，且有利于患者術后手腕關節的恢復，不失為治療橈骨遠端不穩定性骨折一種行之有效的方法。

綜上所述，手術復位配合外固定器治療橈骨遠端不穩定性骨折是一種安全、簡便、實用的方法。