推拿手法治療腰椎間盤突出癥療效觀察

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 推拿治療

腰椎間盤突出癥是椎間盤發生病變，向后方突出，壓迫神經根，導致放射性神經痛和神經功能障礙。

椎間盤是椎體與椎體之間相連接的部分，分內、外兩部，外部為纖維環，有彈性纖維楔形編織而成，堅韌而富有彈性;內部為髓核，是白色而有粘性的膠狀物質，上下有與椎體、骨組織直接相連的透明的軟骨板。腰椎間盤向后突出的原因和以下兩種情況有關:

1、形態力學特點:腰脊柱向前突出，髓核偏在后方，纖維環前厚后薄，尤其后外側較薄弱，后縱韌帶較前縱韌帶相對細薄，后縱韌帶縱貫脊柱的全長，但在第一腰椎平面以下，后縱韌帶逐漸變窄，至第五腰椎和第一骶椎間的寬度，只有原來的一半，加上腰部活動度大，尤其腰骶部。在日常生活及勞動中，大多做前彎腰活動，髓核向后力較大。上述特點表明，腰椎間盤有向后突出的趨勢。

2、生理病理特點:椎間盤缺少血液供應，修復能力較弱，其營養來源于二十歲以前，主要借助于椎間盤上下面的軟骨板的通透性，把含有營養的水分吸進或吸出。二十歲以后，軟骨板的通透性降低，導致營養缺乏，纖維環開始變性，彈力減小，加之外力加于這些變性、彈力減退的纖維環，容易造成纖維環的破裂，髓核突出，形成本病。而在四十或五十歲以后，髓核水分消失而凝固，髓核、纖維環、軟骨板變性明顯，椎間盤張力降低，即使損傷、破裂和突出也是細小的，不易引起典型的坐骨神經痛等癥狀，故本病易發于20-40歲之間。

1 臨床特征

當腰椎間盤退變、纖維環變性、力量減弱時，若受到急性損傷，如:負荷過大的彎腰活動，造成椎間盤內壓過高，髓核就可能沖破纖維環，向側后方突出或膨出，引起神經根壓迫癥狀，出現腰痛。加之放射性神經痛，腰部活動障礙，脊柱側彎以及下肢、足部的皮膚感覺減退，腱反射異常，肌力減退和肌肉萎縮等。有時，椎間盤自后中央突出，壓迫馬尾神經，產生大小便功能障礙等癥狀。此外本病也可因慢性勞損和受涼而誘發。慢性勞損日久積累，髓核長時期不能正常充盈，影響纖維環的營養供應，最終導致纖維環破裂。受寒著涼使腰背肌肉痙攣，影響局部血液循環。進而影響椎間盤的營養。同時，肌肉的緊張、痙攣導致椎間盤內部壓力升高，使髓核突出。其癥狀尤其前俯后仰時為甚。髓核向椎管外突出，神經根受壓，疼痛沿一側坐骨神經向下放散;髓核向椎管內突出，脊髓受壓，疼痛沿兩側坐骨神經向下放射?？人?、噴嚏、大便用力時，常使疼痛加劇，臥床休息可減輕。腰痛常時輕時重，如:病程較久，常在小腿后外側、足背、足跟或足掌出現麻木，腰脊柱常發生側彎，多數突向患側，少數突向健側，腰脊柱生理前突減少或消失，腰向后弓，患者走路時，常喜歡把患側足跟抬起。

2 檢查方法

2.1 直腿抬高實驗:低于70°并有陽性反映。

2.2 用雙拇指同時分別在腰椎棘突兩側從上至下反復觸摸以檢查腰椎是否側彎，腰脊柱生理前突是否減少或消失，腰椎棘突有無偏歪，腰椎間隙是否變窄。

2.3 壓痛點:被壓患處的棘突間隙或脊椎間隙旁2厘米處有明顯的壓痛反應，壓痛沿坐骨神經向下放射，至小腿后外側、足背、足趾，在環跳、殷門、邱墟等穴可找到壓痛感。

2.4 一般都有腰腿竄痛的自覺癥狀，有電灼樣針刺樣疼痛。

2.5 麻木區的測定:第四腰神經根受累，多在小腿前方、足拇趾出現麻木，有感覺遲鈍反應;第五腰神經根受累，在小腿外側，足二、三、四趾出現麻木，有感覺遲鈍反應;第一骶神經根受累，在小腿后側、足小趾出現麻木，有感覺遲鈍反應。第四腰神經根受累在三、四腰椎旁有壓痛;第五腰神經根受累在腰椎五至骶椎一旁有壓痛。麻木區的測定對本病的定位有其一定的重要意義。

2.6 拇趾背伸力減弱或消失。

2.7 肌腱跟腱反射異常:初期反應亢進，晚期反應減弱或消失。

2.8 脊柱功能障礙:出現不同程度的前屈、側彎、后仰活動障礙。

治療機理:腰椎間盤突出癥患者，之所以出現一系列癥狀，主要由于椎間盤纖維環不完全或完全破裂，前者表現為纖維環膨出，后者則為髓核突出壓迫神經根所致，而推拿療法具有下列三方面的作用:

(1)降低椎間盤內壓力，增加盤外壓力促使突出物還納，為纖維環修復創造有利條件。

(2)改變突出物的位置，從而松解突出物與神經根的粘連，解除或減輕突出物對神經根的壓迫和刺激，使癥狀得以緩解。

(3)加強局部氣血循行，促使損傷的神經根恢復正常功能。由于推拿手法對本病有針對性的治療作用，在臨床運用中獲得較為良好的療效，而成為治療本病諸多療法的首選的療法。

3 治療方法

3.1 手法揉、壓、拿、動法。

3.2 部位以腰骶部、臀部為主，下背部、患側下肢后外側為輔。

3.3 取穴三焦俞、腎俞、大腸俞、次髂、環跳、承扶、委中、承山、陽陵泉等穴。

3.4 操作方法:①患者俯臥，醫者站于患者側方，用手掌或手跟回旋揉下背部、腰骶部3～5分鐘。②用肘尖或拇指點壓下背部、腰骶部，以患側腰背為重點，再用拇指揉點三焦俞、腎俞、大腸俞和突出的部位，反復施術，以病變部位為重點。③用手跟或雙拇指揉患側臀部及大腿后側，用拇指點次髎、環跳、上環跳、承扶、委中，多指拿大腿后側、外側和腓腸肌，拇指揉點承山。④患者側臥患側在上可配合運用斜扳法或后扳推法。⑤醫者站于患者后方，用肘尖或拇指點壓梨狀肌、臀上皮神經部位。⑥患者仰臥醫者站于患側，用多指進行揉拿大腿和小腿，以外側為重點，拇指點足三里、陽陵泉，然后做直腿抬高和兩腿曲髖運動。⑦患者俯臥，用輕柔滲透的雙掌重疊手法揉腰部、臀部、下肢部最后以拍打療法結束本病治療。

4 臨床體會

通過臨床實踐，我體會到運用推拿手法治療本病，要取得顯著療效，必須貫徹中西醫結合的原則，必須熟練的掌握辨證論洽規律。

患本病后，腰部軟組織損傷，氣血瘀結，瘀閉經絡氣血流通不暢，不通則痛，輕者麻木沉重，重者疼痛難忍，行動不便，甚至臥床不起。從患病部位來看。本病多累及督脈、膀胱經、膽經。

推拿手法不但能夠疏通經絡，活血散瘀，根據力學作用，促使突出物的髓核整復還納，破裂的纖維環修復愈合，例如:旋轉復位法和腰部斜扳法可使上下兩椎體前后旋轉，能整復錯位的腰椎，解除滑膜嵌頓和腰肌痙攣。適當配合牽引法可將后縱韌帶拉緊，使突出物的還納，在腰背部及下肢施術，能松解突出物及周圍組織的粘連，消除神經根炎癥，因受突出物的刺激所造成的炎癥，使局部的血液循環旺盛，促進組織的新陳代謝，使破裂的纖維環得到修復。臨床實踐使我體會到，突出的髓核被還納，破裂的纖維環被修復，一般是需經過多次治療才能實現。

注意事項:

(1)推拿治療本病，手法必須穩、準、靈巧、力達病所，過輕達不到應有的療效，過重則易造成損傷，長期使用強力而不當手法，造成椎間盤病變復雜化的教訓是有的，此點應引起臨床工作者的重視。

(2)術后患者，應平臥硬板床休息，束腰圍保護1-4周。

(3)腰部應保暖，有臀、腿部肌痙攣者，局部應配合毛巾濕熱敷或封閉。

(4)神經根受壓癥狀緩解后，臀腿部仍有殘余癥狀者應對癥處理。

(5)癥狀明顯減輕或恢復期并立，應主動進行腰背肌和下肢肌的功能鍛煉，此乃重要的防治措施，但不要引起疲勞或誘發癥狀為宜。

5 典型病例

馮某，男，38歲，于患者自2003年下半年起無明顯誘因腰痛，并逐漸出現，左腿后側疼痛，勞累后加重，休息減輕。2006年來診，自述5天前因咳嗽引起原疼痛加重，自不能站立，臥床、翻身困難，因疼痛影響，已3天徹夜不眠。

檢查:腰椎生理彎曲消失，腰部活動受限明顯，下腰部脊柱向左側突，腰椎5與骶椎1之間左側1.5厘米處壓痛，放射至足跟，直腿抬高左腿15度，加強實驗陽性。CT檢查為腰椎5與骶椎1椎間盤突出，(后外側突)。

治療首次在患者腰背部肌肉放松后，施以側扳法。次日側搬后加頂推法，隔日來復診，自述腿痛減輕，夜間睡眠不再疼痛。此后，采用上述方法，每日1次。共治療16次，患者腰腿痛完全消失，直腿抬高左85°，加強試驗陰性，恢復原工作，隨訪至今未復發。

6 討論

根據中醫辨證施治的原則，按照不同患者及同一患者在不同階段的表現，分別采用不同的手法治療，可迅速緩解病人的癥狀，縮短療程，提高有效率。手法的機理在于改變椎間盤的內壓力，糾正椎小關節微錯位，改變突出物與神經組織的位置關系，對較大的突出物，手法還可以促使其破裂、萎縮，因而，消除或減輕對神經根的壓迫和刺激，使癥狀消失，腰腿功能恢復。