醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究及對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，是新醫(yī)改的重要內(nèi)容。如何在保證社會(huì)公平、基金安全的前提下，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，使相對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金更廣泛地滿足更多參保人員的合理醫(yī)療服務(wù)需求，是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的主要目的。本文以廣西壯族自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的實(shí)踐為依據(jù)，揭示醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中存在的問題，找出原因，研究對(duì)策。

一、現(xiàn)狀與分析

（一）參保人數(shù)、基金收支情況

2003-2009年，廣西自治區(qū)本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年上升，至2009年底參保率已達(dá)95%以上。每年統(tǒng)籌基金的征繳率均高達(dá)99%以上。2003-2006年，統(tǒng)籌基金收入明顯高于支出水平，但2007-2009年，統(tǒng)籌基金支出水平逐步接近收入水平。

（二）統(tǒng)籌基金增速與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度比較

從2003年以來(lái)自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均統(tǒng)籌基金支出、人均醫(yī)療費(fèi)支出的年增長(zhǎng)率與廣西的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年增長(zhǎng)率的對(duì)比來(lái)看，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值保持著較為穩(wěn)定的態(tài)勢(shì)，而職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員人均統(tǒng)籌基金支出及人均醫(yī)療費(fèi)支出近年來(lái)呈高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

（三）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用與社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比

從人均醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)對(duì)比來(lái)看，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的次均住院費(fèi)用較社會(huì)平均水平要高出許多。這有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群具有較高的支付能力和醫(yī)療需求的原因，也反映出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制難度更大。

以廣西自治區(qū)本級(jí)為例，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院均次醫(yī)療費(fèi)用比歷年衛(wèi)生部公布的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要信息中省屬醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)要高4.07%到15.28%，至2009年基本持平。

（四）自治區(qū)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)近年政策調(diào)整后醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比

廣西自治區(qū)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)先后于2007年、2008年、2009年作了政策調(diào)整，其中2009年9月調(diào)整的幅度較大。主要內(nèi)容一是較大幅度降低住院和門診慢性病（大病）的起付線，將原來(lái)與社會(huì)在崗職工平均工資掛鉤（從最高為社平工資的10%調(diào)整為7%），調(diào)整為按固定值，最高為700元；二是乙類藥品和診療項(xiàng)目從原來(lái)的30%和40%調(diào)整為15%和20%；三是繳費(fèi)比例從8%調(diào)整為7.5%。政策的變動(dòng)，導(dǎo)致基金收支狀況也發(fā)生了較大變化。

從圖表中可看出，統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)的速度在2006年后呈快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，增長(zhǎng)的速度要遠(yuǎn)大于統(tǒng)籌基金收入的增長(zhǎng)速度，預(yù)計(jì)2010年將出現(xiàn)當(dāng)期統(tǒng)籌基金收不抵支。雖然過去幾年有一定量的基金結(jié)存，可支撐收不抵支的狀況一段時(shí)間，但仍需對(duì)此保持警惕，防止基金最終出險(xiǎn)。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制面臨的挑戰(zhàn)

（一）政策變動(dòng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出產(chǎn)生較大影響

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的不斷深入，各地越來(lái)越重視參保人員待遇的提高。降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高最高支付限額和統(tǒng)籌支付比例等一系列措施，使參保人員待遇有了明顯提高，但與此同時(shí)，對(duì)統(tǒng)籌基金支出也產(chǎn)生了很大影響。從廣西自治區(qū)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)情況看，2008年4月和2009年9月進(jìn)行了兩次重大的政策調(diào)整，對(duì)基金收支產(chǎn)生了重大影響，統(tǒng)籌基金結(jié)余率從2007年的50%左右降到2008年的接近40%，再降到2009年的1.6%，預(yù)計(jì)2010年將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象。從廣西自治區(qū)本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐來(lái)看，不能隨意放寬職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，否則醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性就會(huì)受到嚴(yán)重影響。

（二）政策越寬松，道德風(fēng)險(xiǎn)越加大

1、容易導(dǎo)致一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目追求經(jīng)濟(jì)利益

由于起付標(biāo)準(zhǔn)降低，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)取患者，不嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，甚至誘導(dǎo)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院治療。由于一些體內(nèi)置放醫(yī)用材料的統(tǒng)籌支付比例的提高，醫(yī)務(wù)人員出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，盲目選用價(jià)格昂貴的材料。此外，延長(zhǎng)住院時(shí)間、掛床住院、冒名就診、過度醫(yī)療等現(xiàn)象也不同程度存在。這些都導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，基金使用效率不高，公平性差。

2、參保人員浪費(fèi)醫(yī)療資源現(xiàn)象日益突出

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的提高，參保人員負(fù)擔(dān)的降低，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督制約作用減弱，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)現(xiàn)象日益突出。小病大養(yǎng)、過度醫(yī)療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、盲目選用高價(jià)藥品、超前醫(yī)療消費(fèi)等現(xiàn)象增加。

如何合理地應(yīng)用起付線、最高支付限額、自付比例等費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，使其既成為防范道德風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，又能切實(shí)提高參保人員的保障水平，是我們需要重點(diǎn)研究的課題。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力不足導(dǎo)致費(fèi)用控制效果不佳

1、人員數(shù)量與素質(zhì)無(wú)法滿足管理需要

目前自治區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)部共有工作人員17名，承擔(dān)著自治區(qū)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和離休干部醫(yī)療保障的醫(yī)療待遇審核、監(jiān)督、管理和服務(wù)工作；此外，還負(fù)責(zé)全區(qū)市縣醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)和離休干部醫(yī)療保障經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)的指導(dǎo)。由于人員數(shù)量嚴(yán)重不足，管理人員往往疲于應(yīng)付日常的經(jīng)辦和服務(wù)事務(wù)，無(wú)法將更多的精力投入到管理中。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要具備醫(yī)學(xué)、管理、信息等多方面知識(shí)的復(fù)合型人才。從目前情況看，由于各種原因，無(wú)法按需求充實(shí)與加強(qiáng)這支隊(duì)伍，以致無(wú)法適應(yīng)專業(yè)性、權(quán)威性較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的要求。

2、信息管理系統(tǒng)成發(fā)展瓶頸

廣西自治區(qū)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)于2002年4月1日啟動(dòng)時(shí)就建立了信息管理系統(tǒng)，但是系統(tǒng)的維護(hù)、更新和完善跟不上形勢(shì)發(fā)展的需要，僅能滿足基本日常業(yè)務(wù)需求，在對(duì)信息進(jìn)行更深層次的統(tǒng)計(jì)分析等方面，與實(shí)際工作需要有很大差距。信息系統(tǒng)建設(shè)的相對(duì)滯后，導(dǎo)致目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理處于比較粗放的狀態(tài)。信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，已成為進(jìn)一步提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制水平的瓶頸。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制離不開新醫(yī)改

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為國(guó)家新醫(yī)改方案的一個(gè)重要部分，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等多個(gè)部門的參與和合作。醫(yī)療活動(dòng)具有很強(qiáng)的專業(yè)性和特殊性，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核監(jiān)督中，許多醫(yī)療行為缺乏規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，如何認(rèn)定醫(yī)療行為的合理性缺少必要的依據(jù)。對(duì)藥品和診療項(xiàng)目的物價(jià)收費(fèi)內(nèi)涵的認(rèn)定，也是在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制實(shí)踐中面臨的難題之一。這些問題的解決都需要多部門的協(xié)作配合。

三、合理控制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的對(duì)策建議

（一）科學(xué)調(diào)整政策，合理應(yīng)用分擔(dān)機(jī)制

要不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人員待遇，實(shí)現(xiàn)參保人員利益最大化，改變醫(yī)保基金結(jié)余量過大的現(xiàn)狀，進(jìn)行政策調(diào)整我們認(rèn)為非常必要。但是，政策調(diào)整要經(jīng)過精心測(cè)算和研究，要考慮醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)的安全性。過分限制醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)將導(dǎo)致制度保障力度不夠和公平性的欠缺，從而刺激醫(yī)療不良行為，形成惡性循環(huán)；但也不能一味強(qiáng)調(diào)提高參保人員待遇，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余量和費(fèi)用控制之間的辯證關(guān)系，合理應(yīng)用分擔(dān)機(jī)制。建議重視和努力實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一，既使參保人員利益最大化，又提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。要認(rèn)真研究費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制中各種手段的作用并加以綜合應(yīng)用，而不能單純地依賴或忽視某種分擔(dān)手段。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度需預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)

一是合理運(yùn)用分擔(dān)手段。目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金有一定的累積結(jié)存量，存在提高參保人員待遇、減輕參保人員負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)，但是不能忽略其中的道德風(fēng)險(xiǎn)，要合理確定分擔(dān)比例，既切實(shí)保障參保人員合理待遇，又要通過經(jīng)濟(jì)利益杠桿加強(qiáng)對(duì)需方的控制，提高參保人員的費(fèi)用意識(shí)，有效制約浪費(fèi)。

二是改進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算和支付方式。支付方式若能改為預(yù)付制，將改變第三方的被動(dòng)局面，主動(dòng)控制總支出，約束提供者，抑制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和參保人員產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。目前各地采取的結(jié)算方式不盡相同，但無(wú)論何種結(jié)算方式，關(guān)鍵是要因地制宜，要根據(jù)本地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況來(lái)進(jìn)行選擇。

三是建立合理補(bǔ)償機(jī)制。合理的醫(yī)療補(bǔ)償制度是平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，減少供方道德風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑。合理的補(bǔ)償機(jī)制通過對(duì)供方的激勵(lì)，使其可以不需要通過有道德風(fēng)險(xiǎn)的行為來(lái)達(dá)到自身的目的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬可以通過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和國(guó)家的投入來(lái)保障實(shí)現(xiàn)，從而減弱了他們與制度博弈的動(dòng)機(jī)，使他們無(wú)法也沒有必要通過利用技術(shù)優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者進(jìn)行不合理的檢查治療來(lái)獲得補(bǔ)償。

四是加強(qiáng)教育引導(dǎo)。應(yīng)通過多種形式的宣傳和教育手段，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和參保人員樹立正確的費(fèi)用意識(shí)，自我管理、自我約束。

（三）以分級(jí)管理為抓手，切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議管理

在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理中，要充分重視醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。要進(jìn)一步增強(qiáng)協(xié)議的可操作性和實(shí)用性，重點(diǎn)細(xì)化、量化協(xié)議管理指標(biāo)，強(qiáng)化指標(biāo)監(jiān)控作用，建立與完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的獎(jiǎng)懲制度。通過建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)制度進(jìn)一步提倡誠(chéng)信醫(yī)療服務(wù)，將分級(jí)管理制度作為把握醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)主導(dǎo)權(quán)的有力抓手，將誠(chéng)信體系建設(shè)與構(gòu)建和諧社會(huì)、構(gòu)建“和諧醫(yī)保”有機(jī)結(jié)合起來(lái)。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用，建立自我管理機(jī)制。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)

一是建議政府更好地解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人力、物力和財(cái)力問題，尤其是進(jìn)一步落實(shí)人員編制問題，使之能適應(yīng)工作需要。同時(shí)通過政府購(gòu)買服務(wù)方式減輕醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的壓力。二是進(jìn)一步整合資源，內(nèi)部挖潛，提高工作效率。三是加強(qiáng)培訓(xùn)，提高現(xiàn)有人員的素質(zhì)與經(jīng)辦管理能力。必須培養(yǎng)大量具備管理知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，避免信息不對(duì)稱帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)。 四是進(jìn)一步完善計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化、決策科學(xué)化、管理手段現(xiàn)代化，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和效率，保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。包括建立預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制、優(yōu)化管理功能、加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析功能、加強(qiáng)安全維護(hù)工作。

（五）多部門協(xié)調(diào)配合，積極推進(jìn)新醫(yī)改

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面要積極參與新醫(yī)改，完成好所承擔(dān)的新醫(yī)改的重要任務(wù)和目標(biāo)。作為集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方，要充分發(fā)揮談判機(jī)制作用，更多參與到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、質(zhì)量、范圍的確定和考核中。另一方面，要加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)和聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)新醫(yī)改。應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整衛(wèi)生資源配置，在人員、資金、設(shè)備以及結(jié)算和支付、參保人員待遇等相關(guān)政策上向基層衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，充分發(fā)揮社區(qū)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中的作用，通過各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確有效的責(zé)任分工，合理配置醫(yī)療資源，減少醫(yī)療資源利用重復(fù)浪費(fèi)現(xiàn)象，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

（作者簡(jiǎn)介：吳華章，廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副調(diào)研員；羅保林，廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長(zhǎng)）