克雷伯桿菌致產(chǎn)后敗血癥1例

關(guān)鍵詞 克雷伯桿菌 產(chǎn)婦敗血癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.185

病歷資料

患者，女，26歲，G1P1，以“停經(jīng)40+1周，腹痛1小時(shí)45分”為主訴，于2009年11月3日11:45入院。

LMP 2009年1月25日，EDC 2009年11月2日，孕期順利。定期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)檢9次，我院產(chǎn)檢1次，檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院后產(chǎn)科檢查:腹圍90cm，宮高33cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露頭，固定。無(wú)宮縮。預(yù)計(jì)胎兒體重3.1kg。骨盆外測(cè)量:24-25-20-9cm。陰道指診:宮口開(kāi)1.5cm，先露在棘上2cm，陰道指診時(shí)胎膜自破，羊水Ⅲ度濁，呈濃黑色。輔助檢查:血常規(guī)、PT、APTT等均無(wú)明顯異常。于2009年11月3日13:15～13:50因“胎兒宮內(nèi)窘迫”在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn):羊水呈濃黑色，量約200ml，于2009年11月3日13:21以ROT胎位娩出女?huà)?，體重2980g，Apgar評(píng)分8'-9'-9'，哭聲宏亮，反應(yīng)好。胎盤(pán)胎膜完整娩出，查子宮切口無(wú)延裂，術(shù)中予0.5%甲硝唑溶液沖洗宮腔。雙附件肉眼未見(jiàn)明顯異常，常規(guī)關(guān)腹，手術(shù)順利。術(shù)中出血量少。術(shù)后予頭孢西丁及奧硝唑抗炎、補(bǔ)液、促宮縮等。

處理:患者術(shù)后20小時(shí)靜滴頭孢西丁出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，T 37.7℃。考慮頭孢西丁鈉不良反應(yīng)引起，改頭孢西丁為阿奇霉素靜滴抗炎治療。術(shù)后30小時(shí)再次寒戰(zhàn)高熱體溫40℃伴尿少無(wú)其他不適，查體心肺(-)。腹部切口無(wú)異常。急查血常規(guī)回報(bào)示:WBC 16.3×109/L、N 94.5%，L 2.4%，HGb 96.0g/L，C-反應(yīng)蛋白54mg/L，血生化:血鉀3.2mmol/L，白蛋白26.49g/L、血培養(yǎng)+藥敏，惡露培養(yǎng)+藥敏，心臟彩超示:①左房、右房稍增大;②二尖瓣反流(++)，三尖瓣反流(+++)，肺動(dòng)脈瓣少量反流;③肺動(dòng)脈壓增高;④左室收縮功能正常。胸片示:雙肺紋理增粗，予退熱處理。改“阿奇霉素”為“左氧氟沙星”加強(qiáng)抗炎治療。術(shù)后51小時(shí)再次寒戰(zhàn)高熱，考慮宮內(nèi)感染的可能性大，再次改“左氧氟沙星”為頭孢哌酮他唑巴坦抗炎治療。術(shù)后3天血培養(yǎng)回報(bào)示:培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，對(duì)丁胺卡那霉素、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦鈉敏感。宮頸分泌物培養(yǎng)3天無(wú)菌生長(zhǎng)?；颊哐囵B(yǎng)陽(yáng)性，“敗血癥”診斷明確?；颊咝g(shù)后寒戰(zhàn)、高熱考慮為敗血癥引起，排除藥物不良反應(yīng)。改奧硝唑注射液為丁胺卡那霉素抗炎、繼續(xù)頭孢哌酮他唑巴坦鞏固抗炎治療。術(shù)后第5天始體溫正常。頭孢哌酮他唑巴坦、丁胺卡那鞏固治療至術(shù)后第8天血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白全部正常，腹部切口Ⅱ/甲愈合，痊愈出院。

討 論

發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn):敗血癥無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，除外傷性手術(shù)后擠壓瘡癤等發(fā)生者外，大多無(wú)明確潛伏期，臨床表現(xiàn)為毒血癥癥狀:起病大多急驟，常有寒戰(zhàn)與高熱，發(fā)熱多為弛張型或間歇型，少數(shù)可呈稽留熱或不規(guī)則熱、雙峰熱，可伴不規(guī)則寒戰(zhàn)，可有出汗，但出汗后癥狀不見(jiàn)緩解。伴全身不適、頭痛、肌關(guān)節(jié)酸痛、軟弱無(wú)力、不思飲食、脈率與呼吸均加速，少數(shù)患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，重者可出現(xiàn)中毒性腦毒、中毒性心肌炎、肝炎、腸麻痹、感染性休克、DIC等。本患者主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱。其次表現(xiàn)為皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、肝脾腫大、遷徙性損害。

診斷:血象，白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)(10～30)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正常或稍減低。本患者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比顯著增高。

病原學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的主要依據(jù)。本患者術(shù)后34小時(shí)寒戰(zhàn)高熱時(shí)抽取10ml靜脈血接種于(梅里埃)中和抗生素血培養(yǎng)瓶:陽(yáng)性。涂片革蘭染色提示:革蘭陰性菌。重種血平片，有細(xì)菌長(zhǎng)出。行細(xì)菌鑒定加藥敏試驗(yàn)。確診血液中存在克雷伯桿菌，藥敏試驗(yàn)提示頭孢類藥物及丁胺卡那霉素敏感?？梢源_診敗血癥。

細(xì)菌涂片:膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對(duì)敗血癥的快速診斷有一定的參考價(jià)值。本患者腹部切口無(wú)分泌物，宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

治療:抗菌治療，應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、臨床表現(xiàn)等經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物，通常應(yīng)用廣譜抗生素，或針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行外科切開(kāi)引流或穿刺排膿等處理。本患者最終使用頭孢哌酮他唑巴坦加丁胺卡那霉素抗炎治療后無(wú)臨床表現(xiàn)，體溫、血象正常3天后，治愈出院。

其他治療:給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營(yíng)養(yǎng)?？伸o脈給予丙種球蛋白或少量多次輸人血漿、全血或白蛋白。感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程(3～5天)治療。本患者一般情況好，術(shù)后第2天肛門(mén)排氣，腸鳴音正常，正常飲食。且患者系產(chǎn)婦，產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)好，術(shù)后未予營(yíng)養(yǎng)支持治療。