急性心肌梗死救治和防治的探討

摘 要 目的:采用溶栓配合抗疑、抗血小板、擴冠等治療急性心肌梗死。方法:對急性心肌梗死患者60例，采用尿激酶150萬U，硝酸甘油5～10mg配合阿司匹林、辛伐他汀等救治，溶栓療效明顯，ST段下降，再灌注心律失常及酶值觀察，易使用，安全，未見不良反應，提高救治率。結果:60例常規使用溶栓，好轉50例，10例死亡，其中基礎病，合并糖尿病7例，合并高血壓2例，合并代謝綜合征1例。同時院前并發心衰及心源性休克入院救治的。結論:急性心梗搶救常規使用溶栓降低ST段，改善心功能，能降低病死率，使用安全，易觀察是基層首選安全方案，值得推廣。

關鍵詞 急性心肌梗死 溶栓救治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.036

資料與方法

診斷標準:急性心肌梗死(AMI)診斷符合2001年中華醫學會心血管病學會等制定“急性心肌梗死診斷和治療指南”標準^[1]。糖尿病及高血壓按內科學第5版診斷標準^[2]。代謝綜合征(MS)診斷標準，采用《中國成人血脂異常防治指南》2007年5月修訂的中國人MS診斷標準^[3]。

2008年6月～2009年10月收治急性心肌梗死患者60例，男46例，女24例，年齡28～87歲，平均60.63歲，36歲以下8例，28歲1例，45歲以下6例，55歲以下7例，65歲以下17例，65歲以上22例。糖尿病23例;高血壓18例;代謝綜合征14例，其他4例。主要癥狀:胸悶40例(66.67%)，呼吸困難10例(16.67%)，心律失常38例(63.3%)，心力衰竭20例(33.3%)，心源性休克10例(16.69%)。梗死部位:廣泛前壁32例，廣泛前壁+高側壁+下壁7例，廣泛前壁+下壁6例，廣泛前壁+高例壁6例，側壁+下壁2例，下壁7例。

救治方法:保持呼吸道通暢、吸氧、心電監護。尿激酶150萬U+0.9%生理鹽水100ml，0.5～1小時快速滴完，口服阿司匹林300mg，次日100mg，1/日，口服。硝酸甘油5～10mg+5%葡萄糖250ml保持10μg/分，日1次，維持靜點，達到血壓下降10～20mmHg為基準，須在血容量正常情況下使用，否則先擴容，血壓維持正常使用。他汀類藥物，辛伐他汀20～40mg1/日，口服。倍他樂克6.25mg，2次/日，口服。心衰、慢心率、Ⅱ°以上房室傳導阻滯、低血壓、哮喘禁用，開搏通6.25mg，2次/日，次日根據血壓調量。鎮靜、止痛、保持情緒穩定，消除緊張恐懼心理，避免梗死面擴大，加重病情。罌粟堿100ml，2次/日靜滴。心衰或心源性休克入院者按休克搶救生命體征平穩再行以上方案。出現心律失常需要立即按相應的類型處置。

結 果

60例中，50例(83%)好轉，10例(17%)死亡:其中合并糖尿病7例，合并高血壓2例，合并代謝綜合征1例，搶救6小時死亡3例，48小時1例，1周內死亡6例。死亡年齡分布:28歲1例，45歲以下2例，55～70歲7例。50例好轉中自動出院8例，未追蹤。住院時間6小時～30天，平均12.75天。

討 論

使用尿激酶溶栓中，必須做到以下觀察指標及方法:①臨床溶栓開始后2小時內胸痛明顯減輕或消失。②開始給藥后2小時內心電圖ST段在抬高最明顯的導聯迅速下降50%。③溶栓開始后2～3小時內出現與胸疼和(或)ST段下降一致的再灌注心律失常，如加速的室性自主心律，下壁心梗新出現竇性心動過緩或房室傳導阻滯等。④監測CK-MB。⑤入院立即常規12導聯BCG，右室梗死和下壁加做V3R和V5R及V7～V9，溶栓后2～3小時各復查1次，溶栓過程全程心電監護，密切監則溶栓前后心電圖圖形改變，監測CK-MB達到S-T段在靜滴尿激酶2～3小時回降≥50%，再加另一條心肌酶增高的標準，證實溶栓成功。與眾多學者報道相似。本組死亡10例，觀察與溶栓無關聯，否定溶栓并發癥，而是合并其他疾病所致。

防治探討:預防已成為減少發病率最佳途徑。①積極改善生活方式:合理飲食、增長運動、控制體重、戒煙限酒等。②定期體檢，積極治療高甘油三脂(TG)，低密度脂蛋白(LDL)合理使用他汀類降TG，力爭使其LDL降至目標值以下，高血壓控制在130/80mmHg以下，有糖尿病者，首先將血壓降至130/80mmHg以下，再采取適度溫和降糖策略，大力提倡平穩降糖，不應一味追求過于嚴格血糖控制(對于心梗心血管高危患者尤為如此)。③規范服用阿司匹林，β受體阻滯劑倍他樂克及合理口服降壓藥二級預防干預按醫囑服用，定期復查，雙方齊心協力，綜合防治，降低急性心梗發生的危險性，提高遠期療效，提高生存者的生活質量。

參考文獻

1 循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

2 葉任高.內科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2000:150.

3 《中國成人血脂異常防治指南》制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.北京:人民衛生出版社，2007:16-17.