自發性椎管內硬膜外血腫1例

摘要：脊柱硬膜外血腫（SEH）的原因多是由于凝血機能障礙、硬膜外腫瘤浸潤、脊髓硬膜血管畸形、動脈粥樣硬化、高血壓、抗凝治療、脊柱手術術后、硬膜外麻醉插管、診斷性穿刺和外傷所致的脊柱骨折或脫位等原因引起，無明顯誘因出現的急性自發性頸椎硬膜外血腫非常少見，作者接診無明顯誘因SHE1例，報道如下。

關鍵詞：自發性椎管內硬膜外血腫

In the spontaneous neurocanal outside the hard membrane haematoma 1 example

Su Xiaole

Abstract:Outside the spinal column hard membrane the haematoma (SEH) reason many after is because outside the hemoglutination function barrier，the hard membrane the tumor infiltration，the spinal cord hard membrane blood vessel abnormal，atherosclerosis，hypertension，the antifreeze treatment，spinal column surgery technique，outside the hard membrane anaesthetizes reasons and so on intubation，diagnosis puncture and flesh wound result spinal column bone fracture or dislocation causes，the not obvious cause appears outside the acute spontaneous cervical vertebra hard membrane the haematoma is extremely rare，the author meets examines the not obvious cause SHE1 example，the report as follows.

Keywords:In spontaneous neurocanal outside hard membrane haematoma

【中圖分類號】R681.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0125-01

脊柱硬膜外血腫（SEH）的原因多是由于凝血機能障礙、硬膜外腫瘤浸潤、脊髓硬膜血管畸形、動脈粥樣硬化、高血壓、抗凝治療、脊柱手術術后、硬膜外麻醉插管、診斷性穿刺和外傷所致的脊柱骨折或脫位等原因引起，無明顯誘因出現的急性自發性頸椎硬膜外血腫非常少見，作者接診無明顯誘因SHE1例，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，27 歲，于2008-07-1802：07 以“頸項部酸痛10小時加劇3小時。”為主訴入院，10余小時前無明顯誘因出現頸項部酸痛，當時無伴四肢疼痛、麻木等不適，自行頸項部按揉后有所減輕。3小時前出現頸項部酸痛再次加劇，伴雙上肢輕微酸麻；無雙下肢踩棉感、無胸腰部束帶感、無胸悶、氣促等不適，于凌晨02：07急診我院，急診科醫師予頸椎正側位X片后擬“頸部病變性質待查”收入院。入院后體檢：T37.7℃，P80次/分，R19次/分，BP135/80mmHg；步行入院，神清，舌淡紅，苔薄白，脈細弦；頸部保護性前屈位，頸椎各棘突、棘間廣泛性壓痛，以C3/4、C6/7、C7/T1棘突及棘旁尤為明顯。頸部各方向活動均可誘發局部疼痛加劇，后伸活動受限，張口活動無受限。四肢肌力V級、肌張力正常，雙上肢肱二、三頭肌腱反射及橈骨膜反射及雙膝、跟腱反射對稱引出。雙Hoffmann征、Babinski征（－）。X線片示頸椎椎軸稍向右側傾斜，生理曲度呈輕度反弓改變，C5椎體后上角骨質密度增濃、變尖，相應椎體鉤變尖，C5/6、C6/7椎間隙略呈前窄后寬改變。初步擬診：頸椎小關節滑膜崁頓。

2 診療

予臥床制動，予“甘露醇”脫水消腫，“地塞米松”靜滴抗炎鎮痛，“鹽酸曲馬多”口服鎮痛、“胃復安”口服預防嘔吐，入院1h后患者訴雙上肢麻木、乏力，并雙下肢乏力，予急查血清電解質以排除電解質紊亂，查體：雙上肢肌力下降為III級，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射未引出，雙Hoffmann征（－）。雙下肢肌力IV級，雙膝、跟腱反射活躍引出、雙側踝陣攣陽性、雙Babinski征（－）。予氯化鉀靜滴預防電解質紊亂；電解質回報未見異常，故排除電解質紊亂導致的肢體乏力麻木。予聯系放射科急查頸椎胸椎MRI：提示C6-T1椎體段水平椎管內見一不規則占位性病變，大小約4.35cm X0.98cm X1.2cm，呈稍長T1混雜T2信號，脊髓受壓向前方移位，硬膜外脂肪層尚存在。立即予大劑量“甲潑尼龍2.0g”沖擊靜滴治療保護脊髓，于靜滴完間隔1h后，繼予“甲潑尼龍1.0-2.0g”維持靜滴治療。并告知患者行急診手術，以盡快去除脊髓受壓迫因素。患者家屬猶豫不決，入院4h患者訴胸悶，呼吸急促，雙下肢癱軟無力，胸部以下皮膚感覺減退，查體：胸骨切跡以下至劍突下皮膚觸痛覺減弱，劍突以下（包括馬鞍區）皮膚觸痛覺消失。四肢肌張力下降，肌力為0級；雙側腹壁反射、提睪反射消失；四肢肌張力下降，雙上肢肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射及雙膝跟腱反射未引出等軟癱表現。告知患者及家屬病情危重，需立即手術治療，建議急轉上級醫院行手術治療，患者及家屬同意，轉上級醫院手術治療，術中提示為脊髓硬膜外血腫，予手術清除血腫，術后行康復鍛煉。術后經功能鍛煉，雙下肢肌力IV級，雙上肢肌力IV級。

3 討論

急性脊柱硬膜外血腫的診斷，根據患者癥狀：頸部疼痛、四肢麻木、頭無力，且癥狀進行性加重，查體見病理征的陰性或陽性，出現硬癱或軟癱的癥狀提示頸髓壓迫、此時X片上無明顯異、MRI的檢查相當重要。MRI檢查對于血腫部位，范圍大小以及脊髓受壓后改變均可直觀的表現，鑒于急性出血MRI T1與T2 加權之間的信號差異，可以將硬膜外血腫與腫瘤、椎間盤突出、及硬膜下血腫相鑒別，故MRI檢查是鑒別診斷的依據，（目前檢查在大中MRI城市均已普及故診斷并不難），本例患者入住我科時表現為頸部酸痛，活動受限，尚未出現脊髓刺激體征，容易誤診為頸椎滑膜崁頓，在脊柱硬膜外血腫未出現神經刺激癥狀前，與我們常見的頸椎滑膜崁頓，急性腰扭傷癥狀相似，僅憑X、CT片不能排除硬膜外新鮮出血，一旦出血，病情發展迅速，病情兇險。此時若盲目行推拿治療，可能引起醫療糾紛，故應引起推拿從業人員的警惕；完善MRI 檢查是頸肩腰腿痛疾病急性期與硬膜外血腫等椎管內病變鑒別的重要手段。硬膜外血腫是脊柱外科的急癥，脊髓受壓時間不能超過6小時，在6小時時間窗內去除壓迫因素，脊髓神經損傷方可逆轉。早期手術治療，術后脊髓功能恢復較好。

推拿手法中有斜扳旋轉的手法對于頸型頸椎病、頸椎失穩、神經根型頸椎病等病癥可收到相當良好的治療效果，故在推拿治療中經常使用。但患者如先前存在脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄癥、頸椎管內血管畸形、頸椎骨質增生等疾患，沒有完善相關檢查，盲目行推拿治療，沒有正確地選擇病例，或者推拿手法過重，即可能導致椎管內脊髓、血管、神經根的損傷，帶來嚴重后果。目前對于旋轉手法的意外發生率現仍無可靠的統計結果，但從文獻來看，頸椎手法推拿可導致C3棘突骨折、寰樞椎脫位、脊髓損傷、C4橫突骨折、C4半脫位并C4、C5神經根損傷、齒狀突骨折、寰樞椎前脫位并高位脊髓損傷、休克等多種并發癥。［1］一旦發生，對于患者及醫者都將是災難性的，故臨床推拿從業人員應對此引起足夠的重視。

參考文獻

［1］ 韋以宗，王秀光，脊椎推拿牽引誤治并發癥——155例誤治并發癥文獻綜述 ［J］，中國中醫骨傷科雜志，2001 11 3，（3）：60-63