人流后月經過少的中西醫診治

摘要：探討人流后月經過少的病因病機、診斷特點、辨證論治，從中西醫兩方面進行了闡述，認為臨床上多以腎虛血瘀為多見，辨證論治應以養血益陰、補腎生精、活血調經為治則，同時強調宮腔鏡對該病的應用價值。提出本病應以預防為主。

關鍵詞：月經過少 中西醫診治 人流術后 宮腔鏡

After the stream of people the oligomenorrhea doctor practicing western medicine diagnoses

Zhan Shuhong

Abstract:Discusses the stream of people the oligomenorrhea cause of disease pathogenesis，the diagnosis characteristic，the diagnosis and treatment，the doctor practicing western medicine two aspects have carried on the elaboration，thought on clinical many as sees take the kidney empty blood stasis，the diagnosis and treatment should take raise the blood to benefit cloudy，invigorates the kidney lives the essence，the blood circulation regulates menstruation as governs then，simultaneously emphasized the uteroscope to the application value which should get sick.Proposed this sickness should prevent primarily.

Keywords:The oligomenorrhea Doctor practicing western medicine diagnoses The stream of people technique The uteroscope

【中圖分類號】R243 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0091-02

月經周期正常，月經量明顯減少，或行經時間不足2天，甚或點滴即凈者，稱“月經過少”，亦稱“經水澀少”、“經量過少”。［1］ 一 般認為月經量少于20mL為月經過少。如不及時治療，可發展成為閉經、不孕、卵巢早衰等，以及因生理改變而導致心理障礙等一系列問題，因此應重視其論治。

1 病因病機

現代研究表明，月經過少的發病原因主要有先天性子宮發育不良、子宮內膜結核等子宮因素，下丘腦—垂體功能失調、性激素減少，或長期服用避孕藥，使子宮內膜增生不足，人工流產術刮宮過深等損傷了子宮內膜基底層或導致宮腔粘連等、，其中人流術后導致月經過少的發病率有逐年增高的趨勢，并且嚴重威脅婦女生育能力。近年來，對本病的基礎與臨床研究均取得了一定的進展，本文綜合近幾年的文獻以及臨床所見，淺談一下中西醫對該病的認識，為臨床治療該病提供較新資料，以供同行參考指正。

月經過少早在晉代王叔和《脈經#8226;平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證》中有“經水少”的記載，認為其病機為“亡其津液”。如《傅青主女科》明確提到：“經水出諸腎”，《 醫學正傳#8226;婦人科》也言“經水全借腎水施化”。張玉珍教授主編的《中醫婦科學》…中有提到“多產(含人工流產、屢孕屢墮)傷腎，致腎氣不足，精血不充，沖任血海虧虛，經血化源不足以致經行量少”。現代中醫普遍認為腎虛血瘀是人工流產術后月經過少的重要病因病機。人工流產損傷腎氣，腎精不足，氣血生化無源，致胞脈空虛，血海不盈以致經行量少；腎虛氣弱，無以推動血行，血流緩慢，瘀滯不暢，發為月經過少。或因經少而抑郁，腎虛肝郁可加重其病情。

2 診斷特點

2.1 診斷方面應注重病史，婦科檢查和輔助檢查。人流后月經過少診斷應具備以下幾點：發病時間起于人工流產刮宮術后，經量明顯減少，或行經時間不足2天，甚或點滴即凈，周期基本正常，部份患者伴有周期延遲，基礎體溫呈雙相變化，血清性激素六項指標值為正常生理水平值，必要時行宮腔鏡檢查。月經過少首先對育齡婦女應排除宮內妊娠或宮外孕。凡是經少患者，均囑其測基礎體溫，于月經周期第3天性激素六項測定以初步判斷卵巢功能；婦科檢查及B超檢查，判斷有無子宮異常，本病注意與卵巢功能早衰、下丘腦—垂體功能失調、子宮內膜結核，高泌乳素血癥等疾病相鑒別。

2.2 B超檢查，基礎體溫上升7天左右陰道B超檢查子宮內膜厚度判斷是否子宮內膜發育不良。臨床觀察發現90％或更多的月經量少患者黃體中期的子宮內膜在 0.2-0.4cm(單層)之間。薄于正常月經黃體中期宮內膜厚度0.5-0.8 (單層)。［2］

2.3 宮腔鏡檢查。

隨著宮腔鏡診療技術的發展，宮腔鏡檢查越加準確可靠，鏡下能直視宮腔內情況，能對病變的部位范圍，組織類型作出估計，人流后月經過少、閉經在宮腔鏡直視下多可見子宮內情況為以下幾種：①子宮腔內粘連。a，按粘連部位分為單純性宮頸粘連、宮頸和宮腔粘連及宮腔粘連三類。b，按粘連部位的組織學分為膜性粘連、肌性粘連和結締組織性粘連三類。c，按粘連范圍分為中央型、周圍型及混合型二種。d，按粘連帶分隔宮腔的程度分為輕度(粘連面積<1/4宮腔)、中度(>1/4<3/4)、及重度(>3/4)。②子宮內膜菲薄及部分缺如者。③正常宮腔。

3 治療

3.1 西醫治療。對宮腔粘連者，待明確診斷后，即可對其進行處理，治療原則準確、完全地分離粘連，恢復宮腔形態，防止分離后重新形成粘連，促進損壞的子宮內膜修復。對單純性宮頸管內口粘連者按宮腔方向用探針小心加壓探人宮腔，此時如宮腔有積血多可見暗紅色血液流出，再用擴宮器擴張宮頸至 7 mm左右，放置凡士林紗條防止再粘連；單純子宮內膜粘連僅靠膨宮壓力或宮腔鏡體頂端即可分離，致密粘連需用剪刀、活檢鉗、微型剪對粘連帶進行撕剝和切斷。中央部位粘連用此方法多能分離，邊緣的粘連多為肌性組織成分，手術時應小心謹慎，最好在B超監測下進行，避免子宮穿孔。一般的粘連用上述方法都能順利地分離。分離粘連后征得患者同意予宮腔內放置節育器 (I U D)及行人工周期序貫治療3個月；子宮內膜菲薄或缺如者，宮內置入I U D同時行人工周期治療3個月或加用抗炎治療，促使被損內膜修復和增生。有生育要求者3個月后取出節育器。宮腔正常者可行內分泌檢查，再行下一步診治方案。部分患者宮腔鏡下見內膜菲薄，顏色淡白，宮腔內并無粘連，這類患者性激素水平在正常范圍，對性激素替代治療不一定敏感，稱為原因不明月經過少，可能與宮內膜雌激素受體 (E R) 缺乏有關。宮腔鏡檢查發現月經過少的主要原因是宮腔粘連，研究表明，經宮腔鏡直視下分離治療子宮腔內粘連合理可行，是現有的最佳治療手段。［3］

3.2 中醫辨治。

月經過少系因腎陰虧虛、血瘀氣滯、沖任失調所致，證屬腎虛血瘀。以養血益陰、補腎生精、活血調經為治則，藥用名老中醫劉奉五之經驗方四二五合方加減：熟地、白芍、當歸、川芎各12g，菟 絲子18g、枸杞子15g、復盆子9g、五味子9g、車前子6g、牛膝12g、仙茅9g、仙靈脾12g。根據臨床表現并結合舌脈，情志抑郁加柴胡、月季花，少腹脹痛加棱莪、路路通，舌苔厚膩者去熟地，加蒼白術。用法：從經行第5天開始用藥，每日1劑，計9劑。經行 l～3 d服王清任《醫林改錯》少腹逐瘀湯加減：小茴香6g干姜(炒)3g延胡索3g 沒藥(研)4.5g 當歸9g 川芎6g 官桂3g 赤芍6g 蒲黃9g 五靈脂(炒)6g，因勢利導，去瘀生新。連續 3個月為 1個療程。

4 體會

宮腔操作導致子宮內膜損傷引起的月經過少以人工流產術及清宮術為多見，人工流產術時不按常規操作，吸頭刮匙反復進出宮口，吸宮時負壓過高，時間過長，吸刮過度使子宮內膜功能層及以下組織受損，致使宮頸、宮腔粘連；內膜菲 薄缺如或疤痕形成；子宮內膜血管損傷、硬化，造成子宮內膜的血流灌注減少。另外，還可由于手術消毒不嚴格，或原有炎癥未治愈等各種原因引起，進而通過內神經反射使子宮內膜對性激素反應不良，或術中可能傷及子宮內膜雌孕激素受體，使受體含量減少，子宮內膜周期性變化受到影響發生月經過少。清宮亦會如此，從而導致月經過少或閉經。

治療此病基于中西醫兩套理論，采取中西醫結合方法治療。對宮腔粘連者，采用宮腔鏡手術完全地分離粘連，恢復宮腔形態，防止分離后重新形成粘連，促進損壞的子宮內膜修復。故治療中采用人工周期療法，因雌激素可增進子宮的血液運行，孕激素可擴張子宮血管，使子宮血運量增加，兩者共同作用使子宮內膜增生，從而修復受損的子宮內膜。月經產生是腎氣、天癸、沖任、胞宮協同作用的一個生理過程。天癸是影響人體生長發育和生殖的陰精，來源于先天腎氣，在月經的產生中起著重要的作用。本方用五子衍宗丸補腎氣，其中莵絲子苦平補腎，益精髓；覆盆子甘酸微溫，固腎攝精；枸杞子甘酸化陰，能補腎陰；五味子五味具備，入五臟大補五臟之氣，因其入腎故補腎之力更強；車前子性寒有下降利竅之功，且能泄腎濁補腎陰而生精液。配合仙茅仙靈脾以補腎壯陽。五子與二仙合用的目的是既補腎陽又部腎陰。補腎陽能鼓動腎氣，補腎陰能增加精液。腎氣充實，腎精豐滿，月經復來。另外，精血同源，與四物湯合方以加強養血益陰之效，再加牛膝能補腎通經。腎氣充，腎精足，經水有源，則月經自復。全方共奏補腎益氣，活血調經之功，使腎之精血充足，氣血調暢，經血自調。部分病人服用西藥人工周期無效，結合中藥治療后顯效，停用人工周期療法后多需繼服中藥方能持續見效。由此可知，中藥填精補腎為治療本病重要手段之一，尤其對宮腔鏡術后及停用西藥后鞏固療效甚為重要。在月經過少的治療中，根據月經周期陰陽交替，氣血變化的特點，月經生成及血海定期滿盈溢瀉的生理，采用卵泡期補腎益精，填補沖任氣血，經期順應氣血變化，因勢利導，以行氣活血為主，通補交替，達到補腎益精，活血通絡的功效，促使經血增多。

特別強調本病應以預防為主。避免反復宮腔手術，特別是避免短期內反復宮腔手術，尤其是無痛人流，藥流不全后清宮，更應嚴格掌握手術要領，避免因負壓過高或過度搔刮宮腔而致損傷性疾病的發生。同時要對患者開展避孕及生殖健康宣傳教育，減少非意愿妊娠，從而降低流產率。對于因月經過少而繼發復發性流產、不孕等，當輔以B超監測內膜生長情況達正常指標后，方可計劃妊娠，并應及早預防性保胎，否則因難免流產而再次手術加重病情。中西醫結合治療子宮內膜損傷性月經過少具有優勢，但臨床仍有部分病例療效欠佳，部分病人術后宮腔鏡檢發現局部內膜萎縮，瘢痕樣改變，無周期性改變。筆者認為宮腔鏡手術在分離粘連的同時對子宮內膜也是再一次的創傷，因此，如何更好地恢復粘連分離術后的子宮內膜功能，是今后研究的重點。

參考文獻

［1］ 張玉珍，中醫婦科學［M］#8226;北京：中國中醫藥出版社，2002：87

［2］ 曹亞芳，王成榮診治月經過少經驗談［J］#8226;甘肅中醫，2010，23(2);54-55

［3］ 林金芳，馮纘沖，丁愛華等．實用婦科內鏡學 ［M］ ．上海：復旦大學 出版社，2001：389—394