72例結(jié)腸不同損傷一期修復(fù)手術(shù)體會(huì)

摘要：目的：探討結(jié)腸不同損傷后，一期修復(fù)手術(shù)的安全性并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法： 系統(tǒng)回顧分析我院1999 年12 月至2008 年12 月共收治的72例結(jié)腸損傷后行一期修復(fù)手術(shù)的病例資料。結(jié)果：72例手術(shù)中，術(shù)后發(fā)生腸瘺3 例;切口感染12 例，腹腔膿腫1 例，均經(jīng)合理治療痊愈，全組無(wú)死亡病例。結(jié)論： 嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，術(shù)后合理治療，結(jié)腸損傷采用一期修復(fù)手術(shù)是安全可靠的，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸 損傷 一期 修復(fù)手術(shù)

72 cases of colon surgery to repair a different experience injury

Yu Quanbo Li MingWu Aining et al.

Abstract:Objective:Of the colon of different injury，a repair operation and summarizes the safety of surgical experience.Methods:System retrospectively analyzed from December 1999 to December 2008 were treated 72 cases of colon injury underwent a surgical repair of clinical data.Results:72 cases of surgery，postoperative intestinal fistula in 3 cases; wound infection in 12 cases，abdominal abscess in 1 case，were cured after proper treatment，were no deaths.Conclusion:Strict control of surgical evidence，after reasonable treatment，colon injury with a repair surgery is safe and worthy of application.

Keywords:Colon Injury A Repair surgery

【中圖分類號(hào)】R91 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2010)12-0020-01

結(jié)腸損傷是臨床上比較常見的腹腔內(nèi)臟器損傷，其發(fā)生率占腹部創(chuàng)傷的10%-22% ［1］，因?yàn)榻Y(jié)腸本身的解剖及生理學(xué)特點(diǎn)，決定了結(jié)腸損傷的處理較為困難，處理不當(dāng)容易發(fā)生腸瘺，這大大增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，以往通常采取一期腸造瘺，二期進(jìn)行關(guān)瘺手術(shù)方法。近年來，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，特別是新型有效抗菌素、靜脈高營(yíng)養(yǎng)(TPN) 的運(yùn)用及術(shù)中腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用，使結(jié)腸損傷一期修復(fù)手術(shù)成為可能。我院自1999 年12 月至2008 年12 月采取一期修復(fù)的方法共治療72例結(jié)腸損傷病例，術(shù)后發(fā)生腸瘺3 例;切口感染12 例，腹腔膿腫1 例，均經(jīng)合理治療痊愈，全組無(wú)死亡病例，效果滿意，報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：男性53 例，女性19 例; 年齡最小12歲，最大71 歲，平均年齡37歲。損傷至手術(shù)時(shí)間:8 小時(shí)之內(nèi)58 例，8～12 小時(shí)9例，12～24 小時(shí)5例，最長(zhǎng)19小時(shí)。

1.2 損傷部位及原因：損傷部位:盲腸4例，升結(jié)腸13例，結(jié)腸肝曲1 例，橫結(jié)腸12 例，結(jié)腸脾曲6例，降結(jié)腸24例，乙狀結(jié)腸12 例。結(jié)腸單處損傷59 例，2處以上損傷13 例，單純結(jié)腸損傷43 例，合并有其它臟器損傷29 例。受傷原因:車禍31 例，刀刺傷14 例，擠壓傷11例，高處墜落傷9例，爆炸傷7 例。

1.3 損傷程度:按Flint 分級(jí)［2］ 將結(jié)腸損傷分為三級(jí)，Ⅰ級(jí):損傷限于結(jié)腸，無(wú)休克，輕度腹腔污染; Ⅱ級(jí):結(jié)腸貫通傷或撕裂傷，中度腹腔污染; Ⅲ級(jí):嚴(yán)重組織缺損和血供喪失，重度腹腔污染，深度休克。本組Ⅰ級(jí)48 例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)2 例。

1.4 手術(shù)及治療結(jié)果:72 例均采用一期修復(fù)手術(shù)，其中一期行腸破口修補(bǔ)術(shù)49 例，一期病損腸管切除端端吻合23 例。對(duì)損傷范圍在1/ 2腸管周徑之內(nèi)者采用一期腸破口修補(bǔ)，對(duì)炎癥水腫嚴(yán)重且范圍廣、損傷范圍超過1/ 2 腸管周徑或系膜側(cè)損傷有或疑有血運(yùn)影響者采用一期腸管切除端端吻合，注意對(duì)失活或炎癥水腫組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)。結(jié)腸糞便多、干硬者予術(shù)中全結(jié)腸灌洗，對(duì)結(jié)腸內(nèi)糞便稀、少者僅進(jìn)行生理鹽水或新潔爾滅簡(jiǎn)單沖洗。術(shù)后吻合口瘺3例，其中Flint Ⅱ級(jí)2 例，F(xiàn)lint Ⅲ級(jí)1 例，均經(jīng)再次手術(shù)行結(jié)腸造瘺并充分引流后治愈; 切口感染12 例; 腹腔膿腫1 例，均經(jīng)合理治療痊愈。經(jīng)積極搶救治療全組無(wú)死亡病例。

2 討論

結(jié)腸損傷的治療一直是個(gè)有爭(zhēng)議的課題，由于結(jié)腸壁薄、血運(yùn)相對(duì)較差、愈合能力弱、腸內(nèi)容物常干硬、細(xì)菌數(shù)量多毒力強(qiáng)，且易脹氣，進(jìn)行一期修復(fù)手術(shù)容易發(fā)生腸瘺，因此傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)結(jié)腸損傷是將損傷結(jié)腸造瘺或修補(bǔ)加近端結(jié)腸造瘺，二期進(jìn)行關(guān)瘺。但二期手術(shù)并發(fā)癥多，且給患者心理及生理上帶來許多壓力和不便，護(hù)理困難，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯加重。近年來越來越多的外科醫(yī)生主張絕大部分結(jié)腸損傷可以行急診一期修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)，盡可能避免行結(jié)腸造口術(shù)［3］。特別是近年來，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步及新型有效抗菌素及靜脈高營(yíng)養(yǎng)(TPN) 的運(yùn)用，越來越多學(xué)者采用直接修補(bǔ)或一期切除吻合來治療結(jié)腸損傷，已成為結(jié)腸損傷治療的主要趨勢(shì)［4］。一期手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、護(hù)理方便、費(fèi)用低等特點(diǎn)，但存在吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生則可造成嚴(yán)重感染而危及生命。目前認(rèn)為一期手術(shù)主要禁忌證為:①腹腔嚴(yán)重污染; ②全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)有其他臟器嚴(yán)重合并傷，須盡快結(jié)束手術(shù); ③有重要基礎(chǔ)疾病如肝硬化、糖尿病等，需慎重選擇一期手術(shù)的指征為失血性休克需大量輸血(> 2 000 ml) 者、高齡患者、戰(zhàn)時(shí)高速火器傷、受傷至手術(shù)時(shí)間大于12 小時(shí)者，除上述外均可考慮實(shí)施一期修復(fù)手術(shù)［5］ 。

本組資料中，受傷至手術(shù)時(shí)間大于8 小時(shí)14例，大于12 小時(shí)5 例，合并傷29例，除其中2 例Flint Ⅱ級(jí)、1 例Flint Ⅲ級(jí)發(fā)生術(shù)后腸瘺再次手術(shù)行糞便轉(zhuǎn)流術(shù)外，其余病例一期手術(shù)均獲成功。一期手術(shù)術(shù)式主要有兩種:即修補(bǔ)或損傷腸段切除吻合。不論選用修補(bǔ)或腸段切除吻合，均應(yīng)充分清創(chuàng)，切除明顯炎癥水腫組織或失活組織，保證腸管血供良好，對(duì)血運(yùn)欠佳的腸壁組織應(yīng)清創(chuàng)切除，切不可心存僥幸。我們認(rèn)為結(jié)腸損傷一期手術(shù)療效確定，但應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指正，術(shù)前早期診斷及術(shù)后聯(lián)合治療至關(guān)重要，為提高一期修復(fù)手術(shù)成功率、確保病人能順利痊愈，總結(jié)強(qiáng)調(diào)以下七點(diǎn):①早期診斷、早期手術(shù)，盡可能縮短發(fā)生損傷至手術(shù)的時(shí)間; ②對(duì)損傷腸管予以徹底清創(chuàng)，徹底切除嚴(yán)重水腫或血運(yùn)較差的腸壁組織; ③盡可能清除腸管損傷處近、遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)容物，升結(jié)腸及橫結(jié)腸可將腸內(nèi)容物從穿孔及斷裂處擠出，用吸引器吸盡，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端內(nèi)容物可以從腔門擠出，做到結(jié)腸內(nèi)容物清出徹底，并在沖洗后于腸管內(nèi)注入慶大霉素及甲硝唑等腸道抗菌素; ④吻合口旁需放引流一周以上，必要時(shí)可放雙套管負(fù)壓吸引，對(duì)污染較重者需于直腸膀胱凹陷或陶氏腔放置引流管，每日可用生理鹽水5 0 0 m l加慶大霉素注射液1 6 萬(wàn)U，自上而下沖洗，根據(jù)患者腹部情況而定，決定沖洗及引流時(shí)間。一般于術(shù)后7～10 天確認(rèn)無(wú)吻合口瘺后即可拔除; ⑤術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持靜脈營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)酸緘平衡、使用有效抗生素預(yù)防感染；⑥術(shù)后每日擴(kuò)肛，減輕腸腔內(nèi)壓力; 患者通氣后可早期服用液體石蠟油，做到“上空下通”; ⑦腸腔通氣正常5 - 7 d 后可進(jìn)流質(zhì)飲食，后逐步增加飲食量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 姚榛祥.結(jié)直腸損傷的處理.腹部外科，2006，52 (11):2

［2］ Flint LM，Vitale GC，Richardson JD，et al.The injured colon:relationships of management to complication ［J］.Ann Surg，1981，193:619

［3］ 白忠學(xué)，韓振奎，郭峰，等.外傷性結(jié)腸損傷的診斷與治療［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(24):1862 ～ 1863

［4］ Conrad J R，F(xiàn)erry KM，F(xiàn)oreman ML，et al，Changing manage2ment t rends in penet rating colon t rauma ［J］.Dis Colon Rectum，2000，43:4662471

［5］ 吳孟超，吳在德，主編.黃家駟外科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1341