膽道手術(shù)后膽道大出血五例臨床分析

摘要：目的：通過(guò)對(duì)5例膽道手術(shù)后膽道大出血臨床分析，提高臨床醫(yī)師對(duì)膽道疾病手術(shù)后并發(fā)癥的警惕與認(rèn)識(shí)。方法： 對(duì)5例膽總管探查、T型管引流術(shù)后膽道大出血病例進(jìn)行病因、臨床表現(xiàn)、治療情況等分析及歸納。結(jié)果： 5例中采用非手術(shù)治療痊愈2例，手術(shù)治療痊愈3例。結(jié)論： 膽道手術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)中操作要輕柔，術(shù)后觀察治療是關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：膽道手術(shù) 大出血 臨床分析

Biliary tract hemorrhea after regional operation:A clinicalysis of five cases

Bai Gaoyu

Abstract:Objective:To enhance the realization of the complication of biliary tract operation through the clinical analysis of five cases biliary tract hemorrhea after regional operation.Methods：Five cases biliary tract hemorrhea after exploration of common bile duct，T-tube drainage were involved，the etiology，clinical manifestation，treatment were analyzed.Results：all cases were cured，among them，2 of 5 by conservative and 3 of 5 by operation.Conclusion：Biliary tract operation should be prepared thoroughly，conducted carefully，and the outcome mainly depends on postoperational observation and treatment.

Key words：Biliary tract operation Hemorrhea Clinical analysis

【中圖分類(lèi)號(hào)】R575 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2010)12-0127-01

術(shù)后膽道出血是膽道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，感染性膽道出血占所有膽道出血病例的87%［1］，現(xiàn)將我院2005年4月至2009年10月收治的膽總管探查術(shù)后膽道大出血5例的診治情況報(bào)道如下：

1 臨床資料

5例患者男性2例，女性3例，年齡45—58歲，術(shù)前診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、繼發(fā)性膽總管結(jié)石2例；原發(fā)性膽總管結(jié)石2例，均有不同程度的肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽道蛔蟲(chóng)并急性梗阻性化膿性膽管炎1例。5例均行膽囊切除，膽總管探查及T管引流術(shù)。其中1例在取出膽總管結(jié)石后，行左、右肝管沖洗時(shí)，左肝管內(nèi)有白色膿液流出；1例在膽總管探查時(shí)鉗夾取出2條蛔蟲(chóng)，膽道嚴(yán)重感染化膿。5例患者均在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)上腹部疼痛，繼而從T型管引流出血性膽汁，平均出血量為500-1000ml左右，病人迅速出現(xiàn)休克。

2 治療與結(jié)果

根據(jù)出血量、部位及病理特點(diǎn)選擇不同的治療方法：①非手術(shù)治療：對(duì)于出血量少，在500ml以下、出血緩慢的病人，靜脈輸液、補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)血量，給予止血藥物，必要時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使病人保持安定狀態(tài)，避免煩躁，防止休克。保持T型管暢通，以防血塊堵塞，血液流入腹腔，從T管注入生理鹽水沖洗并加用適量鹽酸腎上腺素（生理鹽水100ml+鹽酸腎上腺素1mg）或雙氧水生理鹽水T管內(nèi)沖洗。②手術(shù)治療：對(duì)出血量多，經(jīng)止血、抗感染、T型管沖洗等非手術(shù)治療后病情無(wú)緩解或多次大量出血的病人，應(yīng)行手術(shù)治療。首先，應(yīng)確定出血的部位，可根據(jù)實(shí)際情況，采用選擇性肝動(dòng)脈造影，膽道造影、纖維膽道鏡檢查等方法，確定出血部位。對(duì)定位不明確者可結(jié)扎肝固有動(dòng)脈。結(jié)果：經(jīng)采用非手術(shù)治療痊愈2例；經(jīng)選擇性肝動(dòng)脈造影后結(jié)扎肝葉動(dòng)脈支2例；出血定位不明確結(jié)扎肝固有動(dòng)脈1例。5例均治愈出院。

3 討論

術(shù)后肝膽管出血有多種原因［2］：①肝膽管潰瘍：急性化膿性肝管炎時(shí)，在肝、膽管黏膜表面形成多發(fā)性潰瘍，特別是多發(fā)生在梗阻的上方，結(jié)石的壓迫部位及化膿性感染較重的部位。其中，有些潰瘍較深，可穿透膽管壁并導(dǎo)致伴行的血管壁損傷而潰破，特別是壓力較高的肝動(dòng)脈分支，當(dāng)肝動(dòng)脈支破潰向膽道內(nèi)出血，行選擇性肝動(dòng)脈造影時(shí)，可以顯示出血的位置。②T管滑脫或T管壓迫，可引起膽道粘膜潰破出血。③急性彌漫性肝膽管炎：膿性肝膽管炎及膽管周?chē)卓梢栽趨R管區(qū)形成多發(fā)性小膿腫。在某些區(qū)域，由于肝組織壞死、液化而發(fā)生多個(gè)肝膽管血管瘺，廣泛的小血管匯集而致大量出血。膽總管探查T(mén)型引流術(shù)后膽道大出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，我們體會(huì)到與術(shù)前準(zhǔn)備、感染原因、手術(shù)原因有一定的關(guān)系。除急性梗阻性化膿性膽管炎需急診手術(shù)外，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是對(duì)于膽道結(jié)石合并膽道感染的病人在術(shù)前應(yīng)給予一定療程的抗感染治療，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素，待膽道感染控制后再行手術(shù)治療，可避免膽道嚴(yán)重感染并發(fā)術(shù)后膽道出血。二是手術(shù)中操作要輕柔，尤其在肝內(nèi)膽管取石、沖洗膽道內(nèi)的膿液和細(xì)小結(jié)石及膽道探查時(shí)，應(yīng)避免用力過(guò)猛而引起膽道部位的損傷，從而減少術(shù)后膽道出血的發(fā)生。三是放置T型管位置和粗細(xì)要合適，防治壓迫出血，放置后關(guān)腹前應(yīng)觀察T型管膽汁引流的性狀，確定T型管引流出的膽汁不是血性膽汁方可關(guān)腹。四是術(shù)后抗感染治療應(yīng)持續(xù)2周以上。五是對(duì)術(shù)后膽道出血保守治療效果不佳時(shí)，要果斷采取手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 聶磊，肝內(nèi)膽道感染致膽道出血的臨床診治臨．床外科雜志，2003，11:20—21

［2］ 吳階平，裘法祖，主編．黃家駟外科學(xué)．第六版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999．1294—1295