重型顱腦損傷急診開顱122例診治體會

摘要：重型顱腦損傷是當今顱腦損傷治療的重點，不論是原發(fā)性顱腦損傷，還是繼發(fā)性顱腦損傷，其最終會導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高。外傷性顱內(nèi)血腫，在閉合性顱腦損傷中占10%左右，在重型顱腦損傷中占40-50%。在其早期，急診手術(shù)治療是減少或去除顱內(nèi)高壓的重要舉措。我院自2007年1月至2010年7月為122例重型顱腦損傷病人進行開顱手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷 重型 急診 手術(shù)治療

Heavy skull damage emergency medical treatment opens skull 122 example diagnosis experience

Zhang Song Chen Jun

Abstract:The heavy skull damage is now the skull damage treatment key point，no matter is the primary skull damage，the sequential skull damage，it finally can cause the cerebrospinal fluid pressure to elevate suddenly.In the traumatic skull the haematoma，accounts for about 10% in the closed skull damage，occupies in the heavy skull damage 40-50%.In its early time，the emergency medical treatment surgery treatment is the reduction or removes in the skull the high-pressured important action.My courtyard July，2010 is 122 example heavy skulls damages the patient from from January，2007 to carry on the skull surgery，presently summary report as follows.

Keywords :The skull damage Heavy Emergency medical treatment Surgery treats

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0057-01

重型顱腦損傷是當今顱腦損傷治療的重點，不論是原發(fā)性顱腦損傷，還是繼發(fā)性顱腦損傷，其最終會導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高。外傷性顱內(nèi)血腫，在閉合性顱腦損傷中占10%左右，在重型顱腦損傷中占40-50%［1］。在其早期，急診手術(shù)治療是減少或去除顱內(nèi)高壓的重要舉措。我院自2007年1月至2010年7月為122例重型顱腦損傷病人進行開顱手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 臨床資料

本組重型顱腦損傷患者122例，男性73例，女性49例，年齡為5歲-74歲，平均年齡34歲。其中車禍傷76例，打擊傷29例，墜落傷17例，都有明顯的頭部外傷史。頭顱CT證實有顱腦損傷急性期顱內(nèi)表現(xiàn)，格拉斯哥評分3-8分，伴隨或不伴隨瞳孔散大。其中硬膜下血腫合并腦挫裂傷59例，硬膜外血腫26例，硬膜外、下混合性血腫21例，廣泛腦挫裂傷包括腦內(nèi)血腫16例。血腫部位：額顳部86例，頂枕部25例，后顱窩11例。

2 治療方法

保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，維持血壓穩(wěn)定，手術(shù)前積極充分準備，急診在氣管插管全麻下行顱內(nèi)血腫清除和（或）去骨瓣減壓術(shù)。其中單側(cè)血腫清除去骨瓣減壓79例，一側(cè)去骨瓣減壓后，對側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫又行血腫清除骨瓣復(fù)位的18例，雙側(cè)血腫及失活腦組織清除并去除大骨瓣減壓的25例。術(shù)中注意去骨瓣減壓時骨瓣范圍至少8*8cm以上，額顳部減壓時需盡可能咬除蝶骨嵴。

3 結(jié)果

本組手術(shù)病人，存活98例（81.3%），死亡24例（19.7%）。按照格拉斯哥預(yù)后積分，恢復(fù)良好79例，中、重傷殘17例，植物人狀態(tài)2例。傷后3小時內(nèi)手術(shù)病人56例，死亡7例；傷后3-6小時內(nèi)手術(shù)病人43例，死亡10例；傷后6小時以后手術(shù)病人23例，死亡7例。不伴有瞳孔散大病人32例，無一例死亡；伴有一側(cè)瞳孔散大病人65例，死亡11例；伴有雙側(cè)瞳孔散大病人25例，死亡13例。

4 討論

重型顱腦外傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，當顱內(nèi)壓高至60-80mmHg以上，腦灌注壓降至20-10mmHg以下，腦循環(huán)接近停止，任何治療都不能使這種危境逆轉(zhuǎn)［2］。顱內(nèi)血腫及其占位效應(yīng)引起的腦疝將會導(dǎo)致患者昏迷加深，并會出現(xiàn)突發(fā)中樞性呼吸停止而死亡。對導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高的原因必須及時克服或盡可能減輕。對因硬膜外血腫、硬膜下血腫、廣泛腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)明顯，對因彌漫性腦腫脹引起的顱內(nèi)壓急劇升高，都需盡早手術(shù)于血腫清除和（或）去大骨瓣減壓。術(shù)中盡可能徹底清除血腫和壞死的腦組織，除單純硬膜外血腫未合并腦疝可考慮保留骨瓣，其他均應(yīng)采取大骨瓣去除減壓。小骨窗暴露不充分，減壓效果差，并容易增加繼發(fā)性血腫和腦水腫以致腦疝發(fā)生，亦可增加血腫清除減壓后腦組織缺血再灌注而引起的腦膨脹［3］。雙側(cè)腦損傷嚴重者要考慮雙側(cè)均衡減壓；對于對沖傷病人，手術(shù)治療額顳部血腫同時，要警惕著力部位的骨折及硬膜外血腫情況，必要時行硬膜外血腫清除和（或）去骨瓣減壓術(shù)。

對早期顱腦損傷病人，CT檢查無異常表現(xiàn)或只有少量血腫、腦挫裂傷、中線移位小于0.5cm者，需密切觀察病情，同時重復(fù)頭顱CT檢查，爭取在第一時間手術(shù)。掌握手術(shù)時機是提高生存率的關(guān)鍵，一旦病人有手術(shù)指征，即可行手術(shù)治療。根據(jù)本組手術(shù)病人觀察，出現(xiàn)占位的早期手術(shù)病人，GCS評分越接近8分的病人，未出現(xiàn)瞳孔散大的手術(shù)病人，其生存率相對于晚期手術(shù)、GCS評分低、出現(xiàn)瞳孔散大的病人明顯要高，致殘率及死亡率明顯降低。一旦患者出現(xiàn)雙瞳孔散大，那么死亡率及致殘率將會明顯增加。但患者傷后由于發(fā)病時間長、路途轉(zhuǎn)運以及家屬等待簽字等原因，往往延誤手術(shù)時機，使病情加重，導(dǎo)致預(yù)后差。

術(shù)前爭分奪秒、積極準備，術(shù)中謹慎小心，手法嫻熟，術(shù)后更要密切觀察，精心治療。對術(shù)后病人，要密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，隨時復(fù)查CT，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生，對長期昏迷病人應(yīng)早期行氣管切開，防止感染，防止并發(fā)癥。只有保持一顆仁慈之心，一種為病人高度負責的態(tài)度，才能進一步提高病人術(shù)后生存率，減少致殘率、死亡率。

參考文獻

［1］ 吳承遠、劉玉光主編：臨床神經(jīng)外科學ISBN?7-117-04135-8

［2］ 易聲禹：重型顱腦損傷救治幾個關(guān)鍵問題的處理，中華神經(jīng)外科雜志，1999，15：3-4

［3］ 江基堯：21例GCS3分特重型顱腦損傷病人救治經(jīng)驗，中華神經(jīng)外科雜志，1999，12（4）：263-263