婦科惡性腫瘤與激素替代治療

摘要：性激素替代治療（Hormone Replacement Therapy，HRT）迄今已有70多年的歷史，由Geict和Spielment在1932年首創(chuàng)使用。目前HRT已廣泛應(yīng)用于圍絕經(jīng)期婦女及絕經(jīng)期婦女，以改善圍絕經(jīng)期癥狀和泌尿生殖道萎縮癥狀、減少骨質(zhì)疏松、預(yù)防心血管疾病與老年性癡呆的發(fā)生，從而提高生存質(zhì)量及延長壽命。由于許多婦科惡性腫瘤的發(fā)生與女性激素尤其是雌激素密切相關(guān)，目前對于HRT是否誘發(fā)婦科惡性腫瘤以及手術(shù)后的惡性腫瘤患者為改善癥狀能否應(yīng)用HRT，已成爭論的焦點。HRT的風(fēng)險評價依然是我們所關(guān)注的問題。

關(guān)鍵詞:婦科惡性腫瘤 激素 替代治療

Gynecology department m alignant tumor and hormone substitution treatment

Wang Lige

Abstract:The sex hormone substitution treatment (Hormone Replacement Therapy，HRT) had more than 70 years history until now，originated the use by Geict and Spielment in 1932.At present HRT widely has applied in encircles the menopause woman and the menopause woman，improves encircles the menopause symptom and the uropoiesis genital tract atrophy symptom，reduction osteoporosis，prevention cardiovascular disease and the senile dementia occurrence，thus enhancement survival quality and extension life.Because many gynecology department m alignant tumor occurrence and female hormones in particular estrogen close correlation，at present after HRT whether induces the gynecology department m alignant tumor as well as the surgery m alignant tumor patient whether applies HRT for the improvement symptom，has become the argument the focal point.The HRT risk assessment still is our matter of concern.

Keywords:The gynecology department m alignant tumor Hormone Substitution treatment

【中圖分類號】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0049-02

性激素替代治療（Hormone Replacement Therapy，HRT）迄今已有70多年的歷史，由Geict和Spielment在1932年首創(chuàng)使用。目前HRT已廣泛應(yīng)用于圍絕經(jīng)期婦女及絕經(jīng)期婦女，以改善圍絕經(jīng)期癥狀和泌尿生殖道萎縮癥狀、減少骨質(zhì)疏松、預(yù)防心血管疾病與老年性癡呆的發(fā)生，從而提高生存質(zhì)量及延長壽命。由于許多婦科惡性腫瘤的發(fā)生與女性激素尤其是雌激素密切相關(guān)，目前對于HRT是否誘發(fā)婦科惡性腫瘤以及手術(shù)后的惡性腫瘤患者為改善癥狀能否應(yīng)用HRT，已成爭論的焦點。HRT的風(fēng)險評價依然是我們所關(guān)注的問題。

常見的婦科腫瘤有子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卵巢癌及外陰癌。其中宮頸癌發(fā)病率最高，子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與雌激素關(guān)系最為密切 。

1 婦科惡性腫瘤與性激素

1.1 子宮內(nèi)膜癌與HRT。

子宮內(nèi)膜癌常見于高血壓、肥胖、糖尿病、不孕不育、絕經(jīng)延遲及長期使用雌激素的婦女。絕經(jīng)后長期接受無孕激素對抗的雌激素替代治療，有可能會使子宮內(nèi)膜呈增生反應(yīng)，繼而演繹為子宮內(nèi)膜癌，其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險系數(shù)隨雌激素的劑量和使用時間而明顯上升，并且認(rèn)為在停藥后的5—15年內(nèi)仍存在子宮內(nèi)膜癌的危險性。一般認(rèn)為使用雌激素者比不用者，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險高出4—8倍。但由雌激素替代引起的子宮內(nèi)膜癌惡性程度低，極少發(fā)生肌層浸潤，5年存活率較非HRT引起的子宮內(nèi)膜癌高。

早期HRT多是單純口服短效較大劑量雌激素制劑，子宮內(nèi)膜癌患病率上升。近年來，聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素，防止了子宮內(nèi)膜增生，避免了內(nèi)膜癌危險性的增加。Pike等［1］研究發(fā)現(xiàn)，如果每月應(yīng)用孕激素10天，患內(nèi)膜癌的危險性幾乎沒有增加，雌孕激素連續(xù)地聯(lián)合應(yīng)用也幾乎不增加其危險度。經(jīng)行陰道超聲檢查有助于及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌。

臨床報道，早期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后應(yīng)用HRT，可以提高生活質(zhì)量，對預(yù)后無明顯不良反應(yīng)。Lee［2］對106例接受過手術(shù)治療早期、無淋巴轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了雌激素替代治療觀察，無一例復(fù)發(fā)，作者提出經(jīng)過手術(shù)治療的早期患者可以給予HRT。

盡管如此，由于缺乏對照，尚無結(jié)論性結(jié)果。臨床上對術(shù)后是否采用HRT治療，最好首先應(yīng)向患者及家屬談明病情，告知腫瘤復(fù)發(fā)的危險及HRT治療的好處，征得同意后方可進(jìn)行。

1.2 乳腺癌與HRT。

大量的臨床研究和流行病學(xué)資料常將乳腺癌與HRT加以聯(lián)系并作相關(guān)分析，因此使得人們對HRT是否致乳腺癌這一問題十分敏感。較早期的研究多闡述HRT可使乳腺癌的危險性增加，使用時間越長，危險性越大，其危險因素包括：肥胖、絕經(jīng)延遲、高齡生育，尤其是有乳腺癌或良性乳房腫瘤家族史和過去史者。Ｍagnusson等［3］對3345例50—70歲的乳腺癌患者及3454 例相同年齡婦女進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用雌激素替代治療，會增加絕經(jīng)后婦女患乳腺癌的危險性。亦有資料表明絕經(jīng)后HRT大于5年，乳腺癌危險性可增加30-70%。應(yīng)用HRT后發(fā)生的乳腺癌，其腫瘤生物學(xué)侵襲性低，體積較小，組織學(xué)分化好，預(yù)后較好。但近年來，有研究認(rèn)為，長期使用HRT并不增加絕經(jīng)婦女乳腺癌的發(fā)病率。在使用結(jié)合雌激素劑量≤0.625mg時，或加用孕激素還能改善HRT期間出現(xiàn)乳腺癌的預(yù)后。但臨床上為慎重起見，建議最好對絕經(jīng)期婦女縮短HRT的治療時間，以減少激素對乳腺的可能的不利影響。

亦有文獻(xiàn)報道，Pike［1］提出對部分手術(shù)后的乳腺癌患者應(yīng)用HRT，可提高患者的生活質(zhì)量，并未增加腫瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)機(jī)會。臨床上要求醫(yī)生使用時應(yīng)根據(jù)患者及家屬意愿，并結(jié)合雌孕激素受體類型、子宮內(nèi)膜厚度及病理分型進(jìn)行綜合考慮后，再做決定是否應(yīng)用。

1.3 子宮頸癌與HRT。

子宮頸癌的發(fā)生主要與早婚、早育、多產(chǎn)，多個性伴侶及人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，與激素的應(yīng)用無關(guān)。對于宮頸癌患者是否應(yīng)用HRT，有研究認(rèn)為，應(yīng)用HRT的患者不但能提高生存率，減少腫瘤復(fù)發(fā)，亦可使長期放療后的患者放射性直腸炎、膀胱炎合并癥明顯減少。因子宮頸腺癌對雌激素敏感，該類腫瘤類似于子宮內(nèi)膜癌，可因應(yīng)用雌激素而促進(jìn)細(xì)胞分裂，因此在宮頸腺癌患者使用中應(yīng)慎重。因?qū)m頸鱗癌對雌激素不敏感，因此主張該類患者臨床可以應(yīng)用HRT。

1.4 卵巢癌與HRT。HRT與卵巢癌的相互關(guān)系研究甚少，迄今為止，無確切的證據(jù)說明激素治療是卵巢癌的初始和促進(jìn)因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，HRT對婦女沒有明顯增加卵巢癌發(fā)病率的作用，相反表現(xiàn)出對卵巢癌的保護(hù)作用。一組因卵巢癌行雙側(cè)卵巢切除患者行HRT，其卵巢癌復(fù)發(fā)率顯著低于未行HRT者，改善了生存率。尚存研究認(rèn)為，HRT使卵巢癌的一般發(fā)生率降低，其危險系數(shù)僅為0.6—0.9。

2 激素治療的安全性、有效性及注意事項

激素治療對于惡性腫瘤患者有利亦有弊，一方面可以緩解因性腺切除和治療引起的不適癥狀，提高生活質(zhì)量。另一方面，亦有可能導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)，使病情進(jìn)展。為保證HRT的安全性和有效性，臨床醫(yī)生必須掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，嚴(yán)格進(jìn)行藥物選擇及嚴(yán)密監(jiān)測。目前，對于婦科惡性腫瘤生存者的激素治療相對適應(yīng)癥為:

①嚴(yán)重的更年期綜合征。②陰道萎縮，性生活困難，反復(fù)泌尿生殖道感染。③由性激素低落引起的精神障礙。④預(yù)防性替代：防止骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病的發(fā)生。禁忌癥為：①心肌梗賽、腦血管意外、腦暫時性缺血發(fā)作。②急慢、性肝病。③血栓栓塞行疾病。④糖尿病、高血壓、高血脂血癥。⑤癲癇。雌激素的選擇上，對于有子宮的患者要加用孕激素，無子宮的患者，則無需加孕激素。因泌尿生殖道局部癥狀需要用藥者，最好局部用藥，如雌三醇軟膏，這樣既可達(dá)到改善局部癥狀的目的，又對腫瘤幾乎無不良刺激。常用的雌激素有尼爾雌醇、孕馬雌酮、戊酸雌二醇等，可口服和外用。孕激素有黃體酮、甲羥孕酮、甲地孕酮等，黃體酮需注射給藥，甲羥孕酮價格較貴，一般主張使用甲地孕酮，該藥無對抗雌激素對血脂的平衡作用。一般認(rèn)為激素劑量，以最小劑量達(dá)到預(yù)防和治療目的為適宜，即采取最低有效劑量，使外周血雌激素水平達(dá)到正常周期的卵泡早期水平即可。

由于婦科惡性腫瘤的發(fā)生與性激素關(guān)系密切，臨床醫(yī)生在使用中一定要慎重。一定要根據(jù)患者的年齡、一般情況、癥狀的輕重、腫瘤的分期、惡性程度及控制情況進(jìn)行充分評估，在取得患者知情選擇同意的基礎(chǔ)上方可進(jìn)行，并進(jìn)行定期隨訪和嚴(yán)密監(jiān)測。隨訪內(nèi)容主要包括定期監(jiān)測乳腺、子宮內(nèi)膜情況及行盆腔檢查，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)立即停用。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HRT使用時間不宜過長，最好在2年內(nèi)［4］。

總的來說，HRT不增加或僅少量增加乳腺癌的發(fā)生，對子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險性影響不大，亦不增加宮頸癌的發(fā)生，對卵巢癌發(fā)病率的影響現(xiàn)尚無明確定論。對于婦科惡性腫瘤患者能否選擇性的應(yīng)用HRT，學(xué)者多主張腫瘤小、分化好、性激素受體陰性早期復(fù)發(fā)危險小的乳腺癌患者，分化好、肌層浸潤少、無淋巴轉(zhuǎn)移的早期子宮內(nèi)膜癌患者及上皮性卵巢癌和宮頸鱗癌患者可以應(yīng)用HRT，HRT應(yīng)用后對腫瘤的進(jìn)展和復(fù)發(fā)并無明顯影響，對宮頸腺癌及晚期子宮內(nèi)膜癌患者不宜應(yīng)用HRT。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，婦科惡性腫瘤患者的治愈率與生存率在明顯提高。臨床中，只要醫(yī)生具體患者、具體對待，用前做好效益—風(fēng)險評估，讓患者和家屬知情選擇、加強(qiáng)隨訪監(jiān)測，患者的生存質(zhì)量亦可得到明顯改善。

參考文獻(xiàn)

［1］ Pike MC，Peters RK，Cozen W，et al.Estrogen—Progestin replacement therapy and endometrial cancer.J Natl Cancer Inst，1997，89(15):1110

［2］ Lee RB，Burke TW，Park RC.Estrogen replacement therapy following treatment for stage I endometrial carcinoma.Gynecol Oncol，1990，36（2）：189

［3］ Magnusson C，Baron JA，Correia N，et al.Breast-cancer risk following long term oestrogen-and oestrogen-progestin-replacement therapy.Int J Cancer，1999，81(3):339

［4］ 黃薇，朱慧莉。婦科惡性腫瘤患者的激素治療問題［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（7）：509