急性腹膜炎的病因分析(附152例報告)

摘要：急性腹膜炎的病因很多，且不盡相同。它分為原發(fā)性、繼發(fā)性和第三類型腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎是肝硬化腹水的嚴重并發(fā)癥，多見于嚴重肝病背景的病人。繼發(fā)性腹膜炎是由于感染進入腹腔內(nèi)所致，腹腔中臟器的破裂和穿孔，如急性壞疽穿孔性闌尾炎是引起急性腹膜炎的最常見的病因。第三類腹膜炎的病因主要是腸內(nèi)細菌移位引起，具有院內(nèi)腹腔內(nèi)獲得性感染的特征。本文分析了在海拔2200米左右的青海省湟中地區(qū)的常見腹膜炎的病因。

關(guān)鍵詞：高原地區(qū) 急性腹膜炎 病因

The acute peritonitis cause of disease analysis (attaches 152 example reports)

Geng Shengxin

Abstract:The acute peritonitis cause of disease are very many，also is different.It divides into the primary stage，the secondary and the third type peritonitis.The primary peritonitis is the liver cirrhosis ascites serious complication，sees in the serious disease of the liver background patient.The sequential peritonitis is because infects enters in the abdominal cavity to be the result of，in abdominal cavity internal organs breakage and perforation，if the acute gangrene perforating appendicitis is causes the acute peritonitis most common cause of disease.The third kind of peritonitis cause of disease mainly is in the intestines bacterium shifting causes，has in the courtyard in the abdominal cavity the acquired character infection characteristic.This article has analyzed in the elevation 2200 meter about Qinghai Province marshes the local common peritonitis cause of disease.

Keywords:The plateau area Acute peritonitis Cause of disease

【中圖分類號】R572 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0123-02

臨床資料：收集了湟中縣第一人民醫(yī)院從1996年到2006年10年間的所有急性腹膜炎152病人的病歷進行病因分類。其中12歲以下兒童為81例，占53.2%，男52例、女29例。65歲到82歲病人32例，占21%，其中男性19例女性13例。其余的49例為13歲到64歲的病人，其中男性44例占29%，女性20例。

通過總結(jié)分析在本地區(qū)引起急性腹膜炎的病因，因年齡不同根本原因也不相同。12歲以下兒童為81例中急性闌尾炎穿孔是主要原因為56例占69.1%其次就是嵌頓性腹股溝斜疝12例占14.8%，再就是創(chuàng)傷原因多為車禍和銳器傷為3例占3.7%，還有其他的原因如美克爾憩室、惡性腫瘤各有1例占2.5%。65歲到82歲病人32例，主要原因為：消化性潰瘍穿孔8例占25%、嵌頓疝多為嵌頓性腹股溝斜疝和股疝(都為女性病人4例)6例占18.7%、異位妊娠破裂6例占18.7%（僅從普外的角度出發(fā)所以該數(shù)據(jù)可能有出入）肝硬化腹水繼發(fā)感染的病人有4例占12.5%結(jié)核性腹膜炎病人2例占9.3%、還有其他原因如惡性腫瘤4例、肝包蟲破裂1例、還有其他原因的1例。

急性腹膜炎可有三類腹膜炎發(fā)展而來，分為原發(fā)性腹膜炎（又稱自發(fā)性腹膜炎）、繼發(fā)性腹膜炎和第三類腹膜炎。由于病因和發(fā)病機制各異，其治療方法、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后結(jié)局均有大的差異。

一、原發(fā)性腹膜炎的病因鑒別。

原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)沒有明確的原發(fā)感染灶的彌漫性腹膜炎，多發(fā)生于呼吸道、皮膚和泌尿系統(tǒng)感染或患有肝硬化腹水、腎炎、腎病綜合征的病人。細菌一般從4種途徑進入腹腔：①血性播散性，致病菌經(jīng)呼吸道（約15%）可泌尿道（約20%）的感染灶，通過血行播散到腹腔，嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類型。②上行性擴散感染，來自女性生殖道的細菌，通過輸卵管直接向上擴散到腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接擴散，如泌尿道感染，細菌可通過腹膜層直接擴散到腹腔中。④腸道細菌的移位，目前認為是最重要的感染途徑，在肝硬化腹水、腎病、猩紅熱或長期禁食、營養(yǎng)不良等機體抵抗力降低時，腸腔中細菌過度生長，腸粘膜屏障或結(jié)構(gòu)和功能受損，局部免疫功能缺陷，細菌和內(nèi)毒素即可通過腸壁進入腹腔，或定植于腹腔和腹腔內(nèi)臟器引起腹膜彌漫性炎癥。

原發(fā)性腹膜炎的致病菌主要是G陽性細菌，多數(shù)是肺炎雙球菌和溶血性鏈球菌，少數(shù)是來自腸腔中的G陰性大腸桿菌。

原發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)不具特殊性，最常見的癥狀和體征是發(fā)熱、腹痛、肝性腦病的體征、腹肌緊張、腹瀉、腹脹、腸梗阻、低體溫和休克，大約有10%的病人沒有癥狀。

二、繼發(fā)性腹膜炎的病因鑒別

繼發(fā)性腹膜炎是常見的腹膜炎癥，腹腔內(nèi)臟器穿孔、邊緣傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂出血是繼發(fā)性腹膜炎的常見原因。其中最常見的是急性闌尾炎壞疽穿孔，然后是胃十二指腸潰瘍穿孔，胃腸內(nèi)容物流腹腔首先引起化學(xué)刺激，產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)感染后形成化膿性腹膜炎。急性膽囊炎并結(jié)石并壞疽穿孔，造成極為嚴重的膽汁性腹膜炎，外傷造成腸管、膀胱破裂，細菌進入腹壁傷口，可很快形成腹膜炎。其次是腹腔內(nèi)臟器的炎癥擴散，如重癥急性胰腺炎、腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、女性生殖器化膿性感染等，含有細菌的滲出液在腹腔中的擴散而引起的繼發(fā)性腹膜炎。

引起繼發(fā)性腹膜炎的細菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐的菌群，其中以大腸桿菌最為多見；其次是厭氧桿菌、鏈球菌和變形桿菌等，一般是混合感染、毒性劇烈。

繼發(fā)性腹膜炎的癥狀可以突然發(fā)生，也可以逐漸出現(xiàn)，根據(jù)病因不同表現(xiàn)各異。如空腔臟器操作破裂或穿孔所致的腹膜炎，發(fā)病突然。而急性闌尾炎壞疽穿孔，急性膽囊炎穿孔可以引起的腹膜炎多先有原發(fā)性疾病的癥狀。

腹部壓痛、肌緊張和反跳痛是繼發(fā)性腹膜炎典型的體征，更以原發(fā)病灶所在的部位最為明顯，腹肌緊張的程度隨病因和病人全身情況而不同。

血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。在重度感染 中毒及機體反應(yīng)能力低下的病人，白細胞計數(shù)不增高，甚至低下，但有中性粒細胞比例的增高。腹部立位X線照片可見小腸普遍脹氣并有多個氣液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時，特別是胃穿孔時多數(shù)可以見到膈下游離氣體。可根據(jù)B超引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺液的性質(zhì)判斷病因：胃十二指腸穿孔時，抽出的液體為含有膽汁的黃色混濁無臭味的液體，飽食后穿孔可含有食物殘渣；重癥急性胰腺炎時抽出的液體是血性混濁液；急性闌尾炎穿孔所抽出的液體是稀膿性略帶臭味的液體；絞窄性腸梗阻可抽出血性臭氣重的液體。CT檢查：可明確胰腺炎的范圍、嚴重程度和局部并發(fā)癥。尤其是增強掃描對SAP的診斷、治療和預(yù)后的判斷有重要意義，CT改變與臨床嚴重程度有平行關(guān)系。具體表現(xiàn)為：①胰腺體積增大：②邊緣模糊；③壞死；④胰腺包膜增厚掀起；⑤胰腺及胰腺周圍積液：；⑥胰腺假性囊腫（<20Hu）；⑦ 胰腺膿腫（病灶內(nèi)有氣、液體，增強后膿腫壁強化出現(xiàn)環(huán)征）；⑧ 可以有門靜脈或脾靜脈血栓形成；⑨部分病人有膽道結(jié)石，主胰管擴張直徑超過3mm。

原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎較明顯的區(qū)別：①腹腔內(nèi)沒有原發(fā)性感染灶。②常有上呼吸道感染或者患有肝硬化腹水、腎炎、腎病綜合征等疾病。③原發(fā)性腹膜炎癥狀比繼發(fā)性腹膜炎的癥狀要輕而溫和；④腹腔穿刺液中多形核白細胞計數(shù)多于0.25*10/L，中性粒細胞比例＞0.5或腹腔穿刺液涂片發(fā)現(xiàn)細菌或細菌培養(yǎng) 陽性。⑤一般以非手術(shù)治療為主。

繼發(fā)性腹膜炎常見病因：

①食管腹段：惡性腫瘤、創(chuàng)傷（多為穿通傷）

②胃：消化性潰瘍穿孔，惡性腫瘤（腺瘤、淋巴瘤、間質(zhì)瘤）、創(chuàng)傷（多為穿通傷）。

③十二指腸：消化性潰瘍穿孔、創(chuàng)傷（多為穿通傷）。

④肝、膽道：肝包蟲破裂、肝腫瘤滲出繼發(fā)感染、膽囊炎、膽囊或膽管結(jié)石穿孔、膽管的惡性腫瘤、創(chuàng)傷（多為穿通傷）。

⑤胰腺：胰腺炎特別是急性胰腺炎時的滲出、創(chuàng)傷（多為穿通傷）。

⑥小腸：腸缺血、嵌頓疝多為嵌頓性腹股溝斜疝和股疝、閉袢性腸梗阻、惡性腫瘤、美克爾憩室、創(chuàng)傷（多為穿通傷）。

⑦大腸、闌尾：腸缺血、憩室炎、惡性腫瘤、闌尾炎、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷（多為穿通傷）。

⑧輸尿管、輸卵管和卵巢：盆腔中炎性疾病（輸卵管和卵巢炎、輸卵管和卵巢膿腫或囊腫）、異位妊娠破裂、惡性腫瘤等。

三、第三類型腹膜炎的病因鑒別。

第三類腹膜炎（tertiary peritonitis，TP），常常伴有多器官衰竭（MOF），死亡率高達60%-70%。通常腹膜炎按其病因分類可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎，正常情況下，這兩種腹膜炎經(jīng)適當(dāng)?shù)目股睾图皶r的手術(shù)治療，大多數(shù)炎癥可逐漸局限，并且治愈。由于TP的臨床表現(xiàn)具有醫(yī)院感染的特點，Nathens等將其歸于一種復(fù)雜的外科感染。TP的主要易感者是宿主防御能力低下的患者，Rotstein指出對宿主防御機制受損或由于嚴重感染，炎癥不易局限，就可能發(fā)展為TP。

TP患者由于應(yīng)用抗生素治療，腹部癥狀和體征往往不明顯，但患者卻表現(xiàn)為反復(fù)持續(xù)的全身炎性反應(yīng)綜合癥（如發(fā)熱和代謝亢進）。檢查或手術(shù)探查也僅見稀薄渾濁液。

TP的治療較其他類型的腹膜炎更為棘手，因為這類患者的病情嚴重，常伴有MOF，而且其感染灶往往不是單一的，而是呈散在的、局限不完全的小病灶，一次手術(shù)難以徹底清除，這是造成反復(fù)手術(shù)治療的主要原因之一。另外持續(xù)反復(fù)的感染，造成長期應(yīng)用廣譜抗生素，使細菌產(chǎn)生耐藥性，治療更為困難。

因此，TP的治療重在預(yù)防，腹膜炎的第二次手術(shù)應(yīng)做到徹底清創(chuàng)灌洗和有效的引流，并適時采用開放療法和有計劃的應(yīng)用反復(fù)剖腹術(shù)。嚴格掌握抗生素的應(yīng)用指征。減少或避免醫(yī)源性侵入性操作，并對宿主免疫力低下的患者采用積極的支持療法。

TP的預(yù)后不良。一方面由于宿主免疫功能低下，病因的嚴重程度造成MOF的發(fā)病率增加，另一方面一旦出現(xiàn)TP又能加重病情，形成惡性循環(huán)，使死亡率增加。

綜上所述，TP作為原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎治療過程中表現(xiàn)出的一種特殊類型的腹膜炎，正確的認識其臨床特征，有助于在今后工作中早期預(yù)防、早期診斷和早期治療。

參考文獻

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