小兒下呼吸道感染常見病原菌及耐藥性分析

摘要 目的：了解小兒下呼吸道感染常見病原茵的種類及其耐藥狀況，為合理使用抗生素及經驗性用藥提供依據。方法：對下呼吸道感染患兒痰培養陽性結果的前7種病原菌進行病原學分析。結果：610株病原菌中排在前7位的分別為肺炎克雷柏軍、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌。其中革蘭陰性菌對第三代頭孢菌素和加酶抑制劑的β－內酰胺酶類抗生素有不同程度耐藥，革蘭陽性菌中金葡萄菌對青霉素、慶大霉素耐藥性高，肺炎鏈球菌對氨芐西林、頭孢噻肟、紅霉素、苯唑西林耐藥性均高。結論：肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌是目前小兒下呼吸道感染最常見病原菌，其耐藥狀況嚴重，多重耐藥現象普遍，合理使用抗生素、嚴格控制抗生素應用指征是當前有效遏止耐藥性發展的重要手段。

關鍵詞 小兒 下呼吸道感染 病原菌 耐藥性

兒科收治的病例中，下呼吸道感染(ALRTIs)占有相當的比例。由于抗生素的廣泛應用以及菌種的不斷變異，臨床醫生在抗生素的選擇上常常面臨很大困惑。為了掌握本院兒科下呼吸道感染病原菌的分布及其耐藥狀況，進一步指導臨床合理選用抗生素，遏止細菌耐藥性的發展，現將2年來的細菌耐藥性檢測結果報道如下。

1 資料與方法

1，1 標本來源 2005年10月至2007年10月，兒科確診為下呼吸道感染的病例均進行痰培養，分離病原菌并進行藥敏試驗。考慮標本污染者不予采用。

1，2 培養基和藥敏 采用常規方法Bactee9120全自動血培養儀(美國)培養、分離菌株，采用法國生物一梅里埃公司ATB微生物鑒定系統對分離菌株進行鑒定并統計藥敏結果，藥物敏感試驗采用M-H瓊脂培養基，抗生素藥敏紙片為英國OXOID公司產品，藥敏方法采用K-B紙片擴散法。產β－內酰胺酶菌檢測采用又紙片協同試驗(OXOID產品)，藥敏結果判斷根據美國家臨床驗室標準委員會(NCCIS)2001年版。

1，3 標準質控菌株 金葡萄ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

2 結果

2，1 病原菌分布 分離培養病原菌陽性結果總計有43種705株，革蘭陰性菌453株(64.3％)。各菌種中排在前7位的分別為：肺炎克雷伯菌162株(23％)，金黃色葡萄球菌151株(21.4％)，大腸埃希菌120株(17％)，銅綠假單胞菌73株(10.4％)，肺炎鏈球菌58株(8.2％)陰溝腸桿菌26株(3.7％)，鮑曼不動桿菌20株(2.8％)。

2，2 常見病原菌對21種抗菌藥物的耐藥率 見表1。

2，3 ESBLs的生率 對126株肺炎克雷伯菌和90株大腸埃希菌及15株陰溝腸肝菌進行ESBLs試驗，共檢測出73株ESBLs菌株，總產生率為31.6％；其中126株肺炎克雷伯菌有46株產ESBLsSRI，發生率36.5％；90株大腸埃希菌有25株產ESBLs株，發生率27.8％；15株陰溝腸桿菌有2株產ESBLs株，發生率13.3％。73株ESBLs菌株對第三代頭孢及廣譜青霉素類全部耐藥，對β－內酰胺酶抑制劑復合劑抗生素耐藥性高，對氨基糖甙類及喹諾酮類敏感。產ESBLs株組與不產ESBLs株組耐藥率比較見表2。

3 討論

ALRTIs是兒科最常見的疾病，其中肺炎是發展中國家5歲以下兒童最主要的死亡原因。由于抗生素的廣泛應用基至濫用以及菌種的不斷變異，導致細菌耐藥性的狀況日益嚴重。

在本組檢驗結果中，排在前5位的革蘭陰性菌分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌及鮑曼不動桿菌，以前3位為主。本組研究顯示，革蘭陰性菌對喹諾酮類及氨基糖苷類、美洛培南、亞胺培南敏感，對第三代頭孢菌素和加酶抑劑的β－內酰胺酶類抗生素有不同程度耐藥。革蘭陽性菌中金葡萄菌除對青霉素、慶大霉素耐藥性高外，對其他抗生素敏感性均較高；肺炎鏈球菌對氨芐西林、頭孢噻肟、紅霉素、苯唑西林耐藥性均高，對環丙沙星、青霉素、利福平仍屬敏感；兩菌對萬古霉素均顯示絕對敏感。

自20世紀80年代中期以來，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌產ESBLs率在全球有增加的趨勢且常表現為多重耐藥的特點；三代頭孢的大量使用，導致產ESBLs率增加已成為共識。在這組檢驗結果中，126株肺炎克雷伯菌和90株大腸埃希菌及15株陰溝腸桿菌的ESBLs發生率分別為36.5％，27.8％，13.3％，前2者與文獻報道基本一致。73株產ESBLs菌株對第三代頭孢及廣譜青霉素類全部耐藥，對β－內酰胺酶抑制劑復合劑抗生素耐藥性高，對氨基糖苷類及喹諾酮類敏感。這些產ESBLs菌株的耐藥特性，可通過質粒或其他元件在細菌之間傳播，給臨床治療帶來極大的困難。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是引起臨床感染的常見菌，因此應常規對它們進行ESBLs檢測。一旦檢出產ESBLs菌株時，應立即停用三代抗生素，根據藥敏試驗結果選用敏感藥。

細菌耐藥性是一個全球性的問題，國內外報道均認為，細菌耐藥率增加與抗生素的使用有關。由于新的抗生素大劑量使用，使得一些條件致病菌導致的感染逐漸增加，這組分離出來的前7種病原菌，均為條件致病菌，其中的肺炎克雷伯菌，在我院明顯有逐年增加的趨勢。體外藥敏試驗表明，肺炎克雷伯菌對常用抗生素氨芐西林、哌拉西林均不敏感，對近年兒科常用抗生素頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呋辛敏感率逐年下降，而對兒科日常少用藥如亞胺培南、阿米卡星、環丙沙星敏感性高，因此可以認為肺炎克雷伯菌耐藥性增加與相關抗生素過度應用有關。

在本組細菌分布及耐藥性監測結果中，與其他城市報道的結果有所出人，由此可見ALRTIs的病原菌有區域分布的特征；即使在同一地區的不同醫院，結果也有不能忽略的差異，這可能與各醫院病源相對固定，而用藥習慣不大相同以及各醫院對細菌耐藥性的認識有差別有關，但共同點均是耐藥性有不斷的增加。這就使得各醫院有必要根據自身具體情況，對下呼吸道感染的病原菌分布及其耐藥性進行動態監測，以進一步指導臨床合理選用抗生素，充分發揮抗生素的作用，遏止細菌耐藥性的發展。此外，臨床醫生應該充分認識到當前細菌耐藥的普遍性和嚴重性，避免濫用、多用廣譜抗生素；有條件者盡可能根據藥敏試驗結果選用抗生素。