德國長期照護保險制度研究及其啟示

摘要：隨著全人口老齡化的日趨嚴重，長期照護服務的意義由于其使用者需求和支出上的增長而日趨重要，德國實行的長期照護保險制度為解決這一問題提供了新的視角與嘗試。本文分析了德國實行這一制度的初衷與成因，系統闡述了這一制度的內容及實施結果，以期為我國老年人長期照護的養老服務體系的政策設計及實施提供有益的啟示與借鑒。

關鍵詞：德國；長期照護；社會保險

中圖分類號：F841.0 文獻標識碼：A

Study on German Long-term Care Insurance Institution and Implication for China

SHI Wei-wei1，LIU Yi-jiao2

(1.School of Management， Minzu University of China， Beijing 100081，China;

2.School of Economics， Renmin University of China， Beijing 100872，China)

Abstract:As the aging population becomes increasingly severe all over the world， the importance of long-term care services in terms of numbers of users and expenditures can be expected to grow. The long-term care insurance implemented by Germany has no doubt achieved a lot and set a very good example for other countries in solving the long-term care of population ageing issue. This article just analyzes the original intention and formation of this system， reviews its content and outcome， and finally analyzes its effectiveness， equity and problems to get enlightenment and reference for China′s policy design of long-term care.

Key words:Germany; long-term care; social insurance

作為一個牽涉很廣的重要的社會問題，人類的老齡化正在迫使世界各國日益重視老年人長期照護①的問題，并未雨綢繆，不斷探尋滿足其需求的方案。盡管許多國家已經引入了養老保險，醫療保險制度，但是由于老年人口的生理特點和醫療技術的發達，已經迫使發達國家意識到，只有這兩種保險已經無法解決老年人口的照護問題。研究表明65歲以上的老年人在特定時期需要機構照護的機率是49%，需要居家照護的機率是72%［1］。超過75歲的老年人對于醫療和社會照護的消耗非常高，許多老人即使在年輕時購買了養老保險，但是在年老時卻發現自己因為需要長期照護而會變得一無所有，在資產耗盡后去領取救助金，而政府也由于老人的長期照護占據了大量的醫療保險支出而不堪重負。據估計，到2050年歐盟國家中超過60歲的老年人會由2004年的1.46億人增至2.18億人，增長率接近50%［2］。這種老年人口的快速增長已經成為一種“沉默的革命”［3］。1995年德國實行的長期照護保險無疑為世界各國解決老年問題做出了一個非常好的范本，是否遵循德國模式，建立長期照護保險，已經成為歐盟各國爭論的主要焦點［4］。因而，分析德國長期照護保險法頒布的深層次原因，對其制度體系進行分析，考察其政策實施的結果并對其進行分析是非常必要的。

一、德國長期照護保險的背景與成因

1. 人口老齡化及社會結構的變遷是頒布長期照護保險法的直接原因，德國能夠成為最早實行長期照護保險的國家之一，與其嚴重的老齡化是分不開的。在某種程度上，德國的老齡化趨勢超過了其他發達國家的發展，1995年德國60歲以上的老齡人口占總人口的21%，據估計到2030年，這一比例將達到36%［5］，相對應的老年人口對于長期照護的需求也會日益增加。在德國頒布長期照護保險法之前，主要都是依賴家庭資源對老年人進行照護。隨著人口老化﹑生育率降低﹑家庭結構的轉變﹑女性勞動參與率的提升﹑離婚率增加與整體環境因素的改變，長期照護的問題已由個人層面轉移至社會層面，不可能單靠個人或家庭的能力解決，必須依賴社會整體力量才能處理。加之由于缺乏短期的護理機構設備和居家照護機構的喘息服務，使得許多非正式照護者不得不將病痛中的親人送往護理機構，護理機構的高昂費用不但使許多老人傾家蕩產，而且也違背了老人希望在家養老的愿望。人口老齡化及社會結構變遷成為德國頒布長期照護保險法的直接原因，但盡管OECD國家都面臨人口老齡化問題和社會結構變遷，卻只有德國實行了強制性的全民長期照護保險，如果再向深處挖掘就會發現還會有其他更深層次的政治和經濟原因。 2. 財政壓力是實施長期照護保險法的根本原因。應該說經濟原因是德國實施長期照護保險的最根本原因，德國實行長期照護保險的主要目的就是為了減輕長期照護的財政負擔。在德國頒布長期照護保險之前，當時的四種社會保險均不為長期照護保險付費，在護理之家居住的老人有80%不能負擔高昂的護理費用［6］，很多人都是依賴于社會救助金和社區的社會福利體系。例如鄰里之家，這使得負擔社會救助金的德國地方政府不堪重負，強烈要求擺脫沉重的財政負擔，尤其是地方政府的負擔過重，對老年人和殘疾人的機構照護和社區服務占據社會福利支出很高的比例。1991年，40%的社會福利支出是為了需要長期照護的病人。

20世紀70年代中期到90年代，德國用于老年人長期照護的支出費用增長了3倍，地方政府的支出由1970年的2%上升到1990年的5%［7］。恰在此時，德國在經歷了20世紀80年代的空前繁榮后出現了經濟危機。由于兩德的統一所需要的巨大支出，高失業率（西德接近12%的失業率以及前東德18%的失業率），自20世紀80年代的經濟全球化所帶來的經濟壓力，東歐劇變后所帶來的大量移民與難民的涌入，老齡化的日趨嚴重，都使得德國在90年代的社會福利支出激增，不得不出臺新的措施［8］。因此，德國能夠在經濟危機的時刻改革、發展擴大社會保險體制，再加上長期照護保險這一險種，究其根本原因，主要是迫于財政壓力。

3. 德國的財政體制與政治體制是頒布長期照護保險的必要條件。除了財政上的壓力，德國的財政體制和政治體制的特點，也為德國發展長期照護提供了有機土壤。德國實行聯邦共和制，全國分為16個州(Lander)。德國政治體制的特征是聯邦政府和州政府共享決策權，這使得州政府能夠積極地參與政治決策，當負責社會救助的地方政府的財政壓力過大時，他們能夠參與政治決策，從而影響政策的決定。由于德國的財政體制是具有共享稅收收入的財政聯邦主義體制，在這種體制下，州政府與地方政府收稅的權力很小，州政府依靠聯邦政府的補助資金。聯邦與州政府是通過從聯邦政府到向州政府的垂直轉移，財政雄厚的州向財源匱乏的州進行水平轉移，來實現對各地區的資源平等分配。這種體制導致了一些次級政府面對的負擔最終會影響其它地區，因而幾個地方政府的問題會自然的變成所有地方政府的問題，鼓勵集體反應促使政府對于預算資源的份額進行談判來解決問題。一方面財政體制的特點和政府間的關系使地方政府在面對巨大的財政壓力時能夠作出共同的反應；另一方面，德國的這種稅收方式和資源平等分配的體制也使聯邦政府很難將負擔轉移給州和地方政府。由于社會保險計劃是可以由政府間的資源共擔，政府通常會擴大社會保險計劃［9］，這也是為何與德國有一樣啟動長期照護保險體制意圖的美國在改革上失敗的原因［10］。

4. 德國實施社會保險的理念是頒布長期照護保險法的潤滑劑。Alber 與Schoelkopf (1999)曾經指出德國之所以采用社會保險模式是與德國社會連帶責任(principle of solidarity )的文化觀念相一致的［11］。德國的社會連帶責任的社會保險原則，即規定社會成員應該通過集體行動充分地提供彼此的福利，已經在已實施的醫療、意外、養老、失業保險中根深蒂固。由于人類壽命的延長和社會結構變遷所帶來的老年人的長期照護風險經常使老年人的資產耗盡，而這種貧困的誘因與德國的共擔風險原則是背道而馳的。德國歷來是屬于以家庭為導向的福利國家，在德國的長期照護保險政策中有著明顯的鼓勵居家照護傾向，這也與德國傳統的以家庭為導向的社會保險原則有著密切關系。

直至20世紀90年代，德國的老人主要是由女性家屬照顧——妻子，女兒或者兒媳，這不僅反映了德國對社會照護分擔責任的性別規范和觀念，也反映了家庭與社會的勞動分工。德國的“補助原則”起源于羅馬天主教的道德觀，已經在德國的社會法律中根深蒂固。這一原則的特點使政府對于德國的社會照護只起到指導性的作用，將社會照護的供給首先歸于家庭。如果家庭或社區不能滿足需求，政府或者非營利組織才會介入，但是還是需要家庭承擔一部分的責任［12］，而這也是社會保險制度能夠達到的預期目標。

二、德國長期照護保險體制

為了應對預期的長期照護服務的迅猛增長，德國于1995年頒布了長期照護保險體制，并于1996年7月全面實行。這一體制包括兩方面，一是公共長期照護保險，覆蓋了德國90%的人口，截止至2006年1月參加公共長期照護保險的人數約為70 310 000人；二是私人長期照護保險，覆蓋了其余的人口，即9 100 000人，因而在德國包括老年人在內的大約82 000 000的所有德國人都被涵蓋在長期照護保險體制之內，抵御慢性疾病所帶來的風險［13］。由公共長期照護保險所提供的補助和服務是沒有區別的。

（一） 實施長期照護保險的目的

德國實施長期照護保險的主要目的就是擴大居家照護和社區照護，發展市場競爭來提供服務；減少機構照護，鼓勵居家和社區照護的模式；減少家計調查的福利，向州政府提供財政支持；支持非正式照護者［7］。

（二） 長期照護保險制度的內容

1．籌資機制。長期照護保險采取的是現收現付制，稅收有上限，每年都會得到調整，保險費是毛收入的1.7%，費用在雇主與雇員之間分擔，但是雇主在付保費方面會得到一定的補償。保險范圍包括社會保險體制中的配偶和子女，如果配偶與子女的月收入如果過少則可忽略， 不需額外支付保險費。但是，自從2005年1月1日起，保險費在有子女雇員和無子女雇員之間有所區別，即無子女雇員需要支付0.25%的補充保險費（最高上限額為8.91歐元)，這意味著無子女雇員的保險費已經升至毛收入的1.1%［13］。

2．保險的給付。保險的給付原則是根據被照護者的需求強度而定的，照護按需求強度分成三個級別：第一級別（Care level1）的被照護者的照護需求主要是指在個人飲食或日常行動方面，每日至少需要一次，一周至少需要幾次的服務；第二級別(Care level 2) 的被照護者的照護需求主要是指1天內至少需要3個不同的時間內的3次服務，每日至少3小時，并且1周至少幾次家務服務；第三級別(Care level 3) 的被照護者的照護需求是指被照護者需要日夜服務，并且1周至少幾次家務服務［13］。 給付的形式分為三類：（1）給予非正式照護者現金補助。此外，支持非正式照護者的措施還包括提供日間或者夜間照護或是短期的機構照護以及替代性的臨時照護，以及由照護基金會組織的培訓課程。（3）提供專業的照護服務。（3）給予機構照護現金補助，但是在對需要日夜監護病人的長期照護的費用不得超過75%，食宿是由被照護者支付的。從2002年4月1日起，對于有一般監護和照護需求的病人，一般是指那些需要長期照護患有老年癡呆癥的老人或有精神疾病的患者，每年還可以獲得460歐元的額外照護補助金。

（三） 長期照護保險的管理

長期照護保險基金協會與長期照護保險的提供者協會在法律上是長期照護保險的主要執行者，負責繳費決定被照護者獲得何種服務的資格，并且向非正式照護者發放補助。與德國的醫療保險基金一樣，長期照護保險基金會是獨立的、非營利的機構，雇主與雇員都有各自的代表在董事會。長期照護基金的管理也是依托于500多個法定的疾病基金會，但是它是由一套獨立的程序管理的，與醫療保險的供給是分離的。個人可以自由的選擇基金會，并且每年的年初，被保險人有權選擇新的基金會，將保險基金轉移到其喜歡的照護基金會，但是所選的長期照護保險必須與他們所選的醫療保險相對應。照護基金會也代表被保險人與照護提供者進行談判，具體規定服務的種類，并且協商提供服務的費用，有義務依據公眾的需求通過協商和彼此簽訂合同做出規定，為爭取每一項服務獲得最低的繳費標準。

確保照護質量和評估長期照護體系的功能除了由長期照護基金會實行之外，為了允許所有的利益相關者都能夠參與長期照護的政策制定，長期照護保險法案建立了一個咨詢性質的聯邦長期照護委員會，53個成員代表了聯邦，州和社區政府，長期照護基金的協會，非臥床性照護和機構照護的提供者協會。他們與聯邦政府和州政府共同監督長期照護保險體系的發展。聯邦長期照護委員會的主要任務就是向聯邦政府就關于德國所有的長期照護的問題提出建議，通過相關問題的報告和發現適當的解決方案以期提高長期照護質量［15］。

三、長期照護政策實施效果

（一） 長期照護模式的選擇

德國長期照護保險的重要原則就是“居家照護優先于機構照護”［16］ 。這不僅是因為居家照護的費用相對于機構照護的費用會便宜，更由于受益人大都有在家中得到照護的偏好。1999年，72%的被照護者選擇了居家照護，28%的被照護者選擇了機構照護。即使第三級別即需要日夜服務的被照護者，也更多的選擇居家照護，55%選擇居家照護，45%選擇了機構照護［16］。但是，到了2005年（見表1），這一比例有了明顯的變化，選擇居家照護的人數已占總體被照護人數的大約62%，而選擇機構照護人數的比例大約為38%。在第三級別的被照護者中選擇機構照護的比例也有所上升，44%的被照護者選擇了居家照護，56%的被照護者選擇了機構照護。

在現金和實物補助之間的選擇，盡管實物補助的金額相當于現金補助的2倍，但是大多數人還是選擇了現金補助。原因之一可能是由于在政策實施初期正式照護的服務供給還不充足，沒有充分滿足家庭的需求，失業率的居高不下也使人們更愿意選擇現金補助。此外，由于現金補助是一種以消費者為導向原則的給付形式，因而不但在照護服務的提供上節省費用，客戶愿意自己尋找自己滿意的照護者，自己決定是選擇正式服務還是非正式服務。一般會認為長期照護者對于依賴他們不喜歡的照護者的風險是非常反感的，他們喜歡與照護者有穩定而持續性的關系。

Ever(1998)認為大多數人選擇現金補助是推力因素而非拉力因素，即被照護者不選擇正式服務體系通常認為它缺少靈活性，許多服務機構只在周末提供服務，官方提供的服務費用也比較昂貴，沒有黑市提供的便宜，在短期的替代服務上缺乏供給 ［6］。但是，隨著長期照護提供者的日益增多，照護質量的日益完善，已經有越來越多的人選擇了實物補助，現金補助的受歡迎度已經逐漸下降了，1995年為84％；2000年為73％，這也表明了專業照護日益增長的重要性和趨勢［17］。2005年，照護種類上支出增長幅度較大的主要有喘息服務，短期照護服務，對于有一般照護需求的長期照護病人提供的額外補助，上升的幅度都在9%到25%之間。目前照護的趨勢已經由現金補助向實物補助的方向發展［14］。

（二） 對于長期照護提供者的影響

雖然大多數的人選擇現金給付，并有可能并沒有將其用在專業的服務中，但是已經有足夠的人選擇了服務或是使用現金購買服務，從而刺激了正式提供者的擴大。政府被希望繼續給予這種居家照護和護理之家的補助，截止至2006年，居家照護服務的提供者已經從1992年的4 000家，上升到10 600家；近似的，護理之家的數目已經從1992年的4 300家上升到9 700家［13］。根據疾病基金會的報告也顯示， 被照護者進入護理之家已經不需要等待了。長期照護體系對于勞動市場也有很大的影響。在實行的第一年就有大約70 000份新的工作機會，尤其是護士的工作機會。截止至2006年，由于長期照護而創造的工作機會已經達到了250000多份［13］。

（三） 長期照護保險的繳費與支出。

就長期照護的總支出額而言，長期照護保險實施兩年后，德國在1997年估計共節省社會救助支出104億馬克，接近60%的支出［16］。1998年，長期照護基金積累了60多億美元的盈余，主要是由于在補助金開始之前的三個月，法律就已經規定繳費，主要目的就是使長期照護基金有價值一個半月的支出的啟動資金。這一盈余使得聯邦政府有能力在經濟能力相對薄弱的東德地區批準與長期照護計劃相關的投資進行貸款，而且也可使政府有足夠的資金應對未來長期照護的需求。1998年，每名長期照護接受者的費用大約是10 300美元。71 500 000人中有21 000 000人是未付保險金的家庭成員，大約51 000 000人是繳費人員。因此，繳費的成員平均支付348美元，每個受益人的費用是247美元［5］。但是，由于接受照護的人口日益增多，據估計到2010年，需要長期照護服務的人口將增加33萬人。自1999年以來，長期照護基金的收入與支出的差額就開始出現了負數，預計到2030年，長期照護保險的繳費標準將從目前的1.7%上升至2.4%［15］。

就長期照護支出的種類而言，由表2可以看出，居家照護的費用支出水平日漸平穩，連續三年（2003-2005年）支出費用沒有大的變化，并且自2001年起還有輕微的下降趨勢。但是，長期照護支出在機構照護中自1997年后的比例逐年上漲，自2003年起，機構照護的費用已經明顯超出居家照護的費用，長期照護費用支出的數目的增長主要是由于機構照護的費用支出的增長。

四、德國長期照護保險政策分析

1. 長期照護保險的支出的補助是一種有上限的補助，在某種程度上控制了長期照護保險的支出費用，但是也產生了效度的問題。長期照護津貼有最高給付額，繳費標準是由法律固定的，并且沒有通貨膨脹指數，因而長期照護保險金不會自動升高。由于預算的限制，補助是在低效的水平上分配的，固定的繳費標準是由政府統一規定的，是一種政治上和財政上的衡量，資格獲得的標準是為了適應可獲得的資金而選擇的。這是一種過分任務導向的體制，并沒有考慮受保險人所需要的照護需求和時間，這使得標準并不能充分的測量客戶的認知能力或者對于監護的需求［18］。由于長期照護保險的給付沒有通貨膨脹指數，此外聯邦政府并不承擔長期照護保險的財政赤字。在長期照護保險中沒有像養老保險和失業保險那樣有財政救助，任何繳費標準的提高都需要議會的決定。盡管長期照護的保險費是與所得收入有關，但是補助并不是隨著繳費的不同而不同，這使得在若干年后，其給付額是否能夠有效滿足老年人的長期照護需求成為了疑問。

2. 長期照護保險支出的剛性增長的問題。支出的剛性增長是所有社會保險在實施的過程中都不可避免的，盡管德國在實施長期照護保險的初衷是要抑制機構照護的高昂費用，通過對向非正式照護者提供現金補助和實物支持，鼓勵被保險人選擇居家照護的模式。但是，從政策實施的效果來看（見上文），目前對于這一目標是否能夠實現已經受到質疑。

3. 長期照護保險的給付標準在全國是統一的，這對長期照護政策實施的公平性產生了影響。長期照護保險法規定地方不得變更給付標準，但是根據憲法，德國的聯邦政府和地方政府必須在保證和比較各地區不同的生活條件下給予保險補助。盡管長期照護資金在付款機制上有一些靈活性，并且由州政府決定地方補助，但是在使用服務的條件上改變的空間非常小。與此同時，對于殘障級別的鑒定是由疾病基金會的醫療服務部雇用的專業醫生進行的，在應用全國統一標準可能會出現不一致性，這導致了各地區資格認定的標準會有差異，從而使政策公平性有所下降。

4. 長期照護的標準會干擾預防照護。1992年的研究發現德國一百多萬人一周需要幾次的個人照護服務，60%的人需要每天都獲得幫助，可以獲得長期照護的資格，而其余的人——1995年大約是450 000人——沒有資格獲得長期照護補助［18］。這種與需要照護頻次相連的政策在某種程度上是短視的，由于延誤了支持，而這種滯后的支持會加劇突然的機構照護，耗費個人和社會的資本。

5.補助級別除了依據需要照護者的需求，還依據需要受到照護的原因——即津貼的級別在慢性病患者和由于其他原因而接受長期照護的客戶之間是不同的——從而產生了公平性的問題。對于慢性病患者的照護是在醫療保險體系下的，所有的醫療費用都可以由保費支付，而由長期照護所支付的保費是有上限的，而慢性病與其他類型的身體缺陷的界限并不十分明顯，在法律上還沒有對于這種不同的差異性補助有正當的解釋，使政策的公平性受到了質疑。

6. 急性照護與長期照護的分離，降低了政策的有效性。一方面，為了簡化管理，促進協調，個人必須為私人急性照護和長期照護選擇相同的病假基金會或者照護基金會。但是這兩種類型的照護是彼此分開的計劃，并且有獨立的籌資安排。政府不會象提供急性照護補助那樣向長期照護基金會提供暫時性的財政支持。同時，由于長期照護保險有最高給付額，可以矯正急性照護中過度的配額。因此，即使長期照護保險與醫療保險都是由基金會管理，二者在資源的使用上也有一定的共享性。由于二者在基金的收繳和支付上都是分離的，這使得長期照護的最高津貼不會溢出到急性照護中，政府能夠有效地控制了長期照護保險的支出費用，但是急性照護與連續性照護制度上的分離會影響病人的照護質量，預防疾病的努力，進入康復治療。因為急性照護和長期照護之間的界限是很難分清的，在兩個計劃之間的費用轉移是非常常見的，由于康復服務是由醫療保險支付的，從而被視作是一種減少長期照護需求的方法。急性照護中的其他項目也給長期照護保險帶來了更多的壓力。例如重新界定先前屬于急性照護服務的項目，（例如注射胰島素和葡萄糖檢測），已經逐漸由長期照護保險支付［18］。

7. 長期照護保險中明顯的鼓勵人們使用現金補助政策傾向，對長期照護效度產生了影響， 并未產生以客戶為導向的政策結果。從非正式照護者的角度來看，一方面，使用現金補助在某種程度上不會提高對老年人服務的質量，大部分接受現金補助的受益人是獲得沒有經過培訓的照護，盡管有一些計劃是培訓家庭成員的，但是效果不佳。一些人認為現金補助可以使受保險人進入市場購買服務，但是現金補助的水平一般不足以支付所有的照護費用。Baden-Wuerttemberg的研究發現服務補助不能為43%的接受者提供充分的所需服務［5］。另一方面，由于被照護者的身體狀況，年邁的老人或者那些殘障人士可能不會自己去協商服務安排，至少一部分客戶是完全依賴于代理人大——部分是家庭成員——去選擇照護安排，管理津貼。甚至由于這樣的家庭支持，很難能夠在一定的環境下做出合理的決策，其接受的現金補助并沒有使其享受消費者主權。選擇非正式照護者可以避免市場的風險和不足，但是也有可能會得不到標準的照護，并且也有被非正式照護者濫用的風險。從正式照護提供者的角度看，由于寡頭壟斷的專業照護服務在鄉村或是小的城市非常盛行，規模小的和專業的地方提供者并沒有預想的優勢。因而消費者授權就沒有什么用處。供應商的權力并沒有因為競爭和市場的透明性而受到限制。同時，現金補助對于婦女進入勞動市場有負面效果。由于現金補助過低——只有實物補助一般的價值——所以不能幫助非正式照護者購買額外的服務使他們免除照護的重擔，同時也抑制了優質實物照護服務市場的發展。

8. 長期照護保險基金的公平性。在實行長期照護保險之前，每一個州政府都是通過稅收來為長期照護承擔社會費用的，因而廣泛的經濟活動和基本上所有的經濟參與者都為照護福利和與長期照護相關的社會費用出了資。1994年的長期照護法案的目的是通過引進強制保險減少長期照護的社會費用，因而對于被照護的人群而言，貧困的風險減少了。但是，由于頒布長期照護保險后，累進稅性質的稅收負擔穩步減少，中、高收入團體被認為不同程度的從控制社會費用中受益。盡管長期照護保險已經加強了私人供給的力量，有10%的高收入者被強制加入私人長期照護保險，這種有控制的社會保險覆蓋率確實在一定程度上阻止了低收入被保險人的資金向高收入被保險人的方向轉移，但是1995年的模擬運算表明在長期照護保險的體制下，長期照護費用比起先前的稅收籌集資金的方式有所增長。模擬假定了1.7%的工薪稅和1994年每年的68 400馬克的稅收作為最高繳費。模擬運算的結果證明，如果以每年的71 300收入作為分界點，高于這一收入的群體在長期照護保險中變得更好，而低于這一收入家庭變得不好［19］。加之德國的長期照護保險補助并不考慮個人的經濟承受力，而是依靠醫療評估的標準，無論受益人的收入高低，他們將得到同一級別的補助，即德國的社會保險的原則是給予具有相同級別殘障的每一個人相同的級別的補助。這意味著在某種程度上從低收入領取長期照護保險金的人的資金向高收入領取長期照護保險金的人的資金轉移，使長期照護政策的公平性受到了質疑。

五、德國長期照護保險制度的啟示

德國實施長期照護保險由于其人口、政治、經濟等原因而有其實施的必然性。起初，歐洲各國均認為德國在社會支出加重的時候做了一個大膽的舉措，但是隨著人口老齡化的日益加劇，許多國家已經認識到老年人的長期照護問題實際上已經成為了一種社會風險，而不是個人問題，是需要全社會共擔風險的。我國第五次人口普查表明，2000年，60歲及其以上老年人口已達1.26億，接近全國總人口的10%，其中65歲以上老年人口為8 687萬，接近7%，已經符合聯合國對高齡化國家的定義標準。目前，我國不僅老年人口數量規模龐大，而且人口老齡化的速度過快，老齡化水平預計將從1999年的10%增長到2020年的17%，從2020年的17%快速提升到2048年的30%以上，進入重度老齡化的平臺期。我國老年人長期照顧問題也已經成為社會風險，因而如何從德國的政策實踐中獲得借鑒至關重要。

1. 長期照護保險制度應該成為我國解決長期照顧問題的長遠目標。在德國的政策實踐中可以發現，長期照護保險體制取代了政府過去對長期照護的稅收補助和社會福利，減少了公共支出。德國在實施社會保險初期，就已有一定的盈余，從圖1中可以看出，自從1995年實施LTC社會保險制度以后，與LTC相關的社會救助支出已經從1994年的6.6億歐元下降至1997年相關的救助費用已經下降至1.7億歐元，與LTC相關的其他的費用支出已經從收入支持預算中的1/3下降至1/8。除了減少的收入支持預算，LTC保險還緩解了醫療保險支出，在德國原本為那些有特殊需求的人設計的專門資金已經達到了1.8億歐元，均被轉移至LTC保險中；此外，由于機構照顧的擴大，醫院病床的數目相應減少，已經節省了1.4億歐元(Karlsson， 2004：23)。

德國的LTC社會保險的實施效果無疑為我國老年人LTC社會保險的實施提供了一個非常好的范例，對于占工資1.7%的保險費與平均占工資32.6%的養老和醫療保險來說，是顯得微不足道的，但是卻緩解了一個主要的社會問題和社會風險。所以，長期照護保險確實實現了德國政府緩解財政壓力的目的。

2. 長期照護供給實行福利多元主義。德國自實施了長期照護保險制度模式后，改變了社會組織壟斷老年人長期照護服務的模式，政府不再對鄰里中心—80年代提供社區照護的非營利組織——提供補助，而是通過發展福利多元主義，鼓勵社區服務市場的競爭來降低費用。目前，我國的機構照顧供給組織中公共部門還占據主要比例，非營利組織的發展基本是與公共部門有千絲萬縷的聯系，并未發展成為獨立供給的福利組織，即使不是政府部門的附屬部門，由于資金短缺以及政策扶持較少，不能與公共部門福利供給組織平等的競爭，這種壟斷無疑降低了福利供給的效率，因而我國應該借鑒德國長期照護政策的經驗，在長期照護供給中實行福利多元主義。

3. 鼓勵居家照護模式的實行。德國長期照護保險制度的實行改變了長期照護的供給結構，對被照護者的評估和相應的補助也鼓勵了被照護者的選擇由原來的高額的機構照護向相對價位偏低的居家照護轉變。從實施的效果來看，德國在初級階段確實實現了鼓勵人們選擇居家照護，節省費用的政策目標。我國在推行長期照護政策的過程中也應該借鑒這一經驗，大力發展居家照護的模式；同時也應借鑒德國實施長期照護制度的教訓。即如前所述，德國在實施12年長期照護保險制度以后，在費用的剛性增長方面，在政策的效度和公平性方面都不同程度的出現了一些問題，我國在借鑒德國經驗的同時，也應該注意其實施過程中會出現的相應的問題。

4. 設定長期照顧級別，發展評估手段。德國在長期照護保險制度模式中，將照護服務分為三個級別，使得照顧資源可以得到最優化的配置，并且制定了長期照護需求評估標準的制度規則，這一點也非常值得我國借鑒。首先，我國應該培養精算人才，建立統計我國老年人長期照護信息的數據庫。其次，依據數據庫的信息，結合長期照護體系中的服務項目，將其納入對應的需求評估等級，建立適合我國國情的照護級別。

注釋：

① 德國的“Long-Term Care Insurance ”雖然目前在國內很多論文中譯為“長期護理保險”，但鑒于德國的保險給付服務的范圍是涵蓋了社會照護與醫療照護，并且從德國長期照顧保險所包含的項目上講，社會照護偏多一些，因而本文使用“長期照護保險”的譯法。本文研究僅限于德國公共長期照護保險（社會保險類型），不包括私人長期照護保險。

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（責任編輯：李江）