西部民族地區人口老齡化的法律應對

截至2008年底，我國60歲以上老年人口已達到1億5989萬人，占總人口的12％。[1] 據聯合國相關規定，一個國家65歲以上的老年人在總人口中所占比例超過7%，或者60歲以上的人口超過10%，便被稱為老年型國家。按此計算，我國早在1999年就進入了人口老齡化社會。據美國戰略與國際研究中心報告稱，到2030年時，中國的老年人口比例將與美國持平，達到24%，此后老齡人口比例將超過美國，中國將是比美國還要老齡化的國家。[2]西部民族地區的人口老齡化現象也非常嚴重，即便是地廣人稀的西藏自治區，其到2022 年也會實現從成年型社會向老年型社會的轉變。[3] 因此，未雨綢繆地研究人口老齡化對西部民族地區的深刻影響，將有重要意義。筆者將主要從法律制度的建構角度談些粗淺看法，以期拋磚引玉。

從表象看，人口老齡化問題的解決只需將老年人納入到社會保障體制中即可，即所謂養老保險制度。然細究此現象之背后，社會護理保險法律制度的匱乏與滯后，無疑是導致此社會問題與矛盾突出的重要原因與實質。隨著人口的大流動和大遷徙，單個個體很難應對大規模和細致且耗時較長的護理任務，這時急需要社會在這方面承擔其應有的責任。社會護理保險法律制度在維護老年人合法權益，維持其基本生存，并在物質贍養、精神贍養等方面發揮著重要的作用，因而該制度的構建將會在法律制度的層面保障達到法定年齡的老年人獲得最低限度的護理發揮其應有的作用。

一、社會護理保險法律制度的域外觀察

社會護理保險，又稱之為長期護理保險(Long Term Care Insuranee，簡稱LTCI)，是指為那些因年老體衰、疾病或傷殘不能自理，需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償的一種保險。當被保險人身體衰弱不能自理或不能完全自理，甚至不能利用輔助設備生活時，由保險機構付給保險金用來補償其護理費用。[4]社會護理保險法律制度主要是應對人口老齡化而推出的一個保險項目。

目前，在世界范圍內，社會護理保險制度存在著兩種立法模式———商業保險和社會保險。前者以美國為代表，[5]美國主要以自愿保險的方式，采取商業保險模式。但這種以盈利為目標的保險模式，僅限于收入較高的中產階級以上人群。而低收入人群的長期護理費用主要由美國聯邦政府和各州政府共同資助的醫療計劃(Medicaid)支付，目前已承擔了美國主要的長期護理費用。后者以日本和德國為代表。它們將長期護理保險納入社會保障體系，由政府強制實施。日本當代社會保險立法的基調，是老齡化對策立法。1997年12月，政府頒布了《護理保險法》，其立法目的是：根據被保險人的身體及能力狀況，提供必要的醫療保健和社會福利服務，幫助其在家安度晚年。護理保險以市町村為單位實施，65歲以上老人為一類被保險人，40歲～65歲的各種醫療保險加入者為二類被保險人；被保險人必須經過申請、審批、認定程序，才能獲得受給資格；保險給付包括在家護理服務費、護理和康復用品添置費、住宅改造費（改造成適合老人養病、康復的結構）等；護理費用由國庫、地方財政、各種醫療保險基金和一類被保險人共同負擔；而二類被保險人將增繳護理保險費。由于護理保險是全新的社會保險項目，該法規定了較長的準備期，將于2000年4月開始施行。[6]而從2000年開始實施的日本護理保險法，是繼醫療保險、年金保險、澇災保險、雇傭保險(失業保險)后通過的第五項社會保險制度。此前世界上只有德國有五種社會保險制度，所以這一制度的實施在日本國內外引起很大關注。新制度試圖構筑一套以社會保險方式為基礎，公平合理，使用簡單的護理服務體系，這是日本二戰后社會保障制度的重大改革。該法規的制定與日本社會的老齡化問題密切相關。[7]

德國社會護理保險的目標是，從法律和經濟上改善護理保障，建立巡回的或者家庭護理。在家庭護理或者部分住院護理不足的情況下，承擔有條件限制的完全住院護理費用。[8]而《社會護理保險法》也被稱之為“社會保險宏偉建筑物上的拱頂石”。[9]護理保險中的受保險人原則上是法定醫療保險中的所有受保險人，包括共同保險的家庭成員。在德國，包括農民在內的約90%的公民參加了護理保險，這主要取決于德國成熟的社會保障制度和雄厚的經濟實力。

無論是以美國為首的商業模式下的長期護理保險法律制度，還是在社會保障制度比較發達的德國和經濟實力比較雄厚的日本的社會護理保險制度，一個基本的共性特征是，它們都有著完備的社會護理保險法律制度。這就啟示我們，雖然西部民族地區的人口老齡化較東部或中部發達地區而言遲緩，但未雨綢繆，充分利用《民族區域自治法》規定的“自治權”，制定符合西部民族地區實際的《社會護理保險辦法》及相關的地方性規章制度，加大民生立法，以戰略化的眼光看待西部民族地區的民生問題，將有重大意義。

二、社會護理保險法律制度在西部民族地區的具體構建

事實上，社會保障法律制度是老齡人口基本生活保障的社會安全制度。在前述域外長期護理保險法律制度的討論中，筆者認為，長期護理保險之所以其最終表現方式是社會保險，是因為其不單純是一個家庭問題，事實上其是一個社會問題。在人口老齡化逐步加劇，尤其是家庭結構變遷，家庭模式核心化和小型化的時代背景下，社會護理保險法律制度的未雨綢繆，意義非同凡響。由于人口老齡化可能會對社會和經濟發展將產生不利的影響，因此，從西部民族地區的實際情況出發，發展適合不同收入人群的長期護理保險對緩解家庭及社會壓力、維護社會穩定具有重大意義。筆者認為，該制度的構建其內容應當包括但不限于以下幾種。

（一）護理目標和原則。社會護理保險的目標是，從法律和經濟上改善護理保障，建立巡回的或者家庭護理。在家庭護理或者部分住院護理不足的情況下，承擔有條件限制的完全住院護理費用。[10]護理保險中的受保險人原則上是法定醫療保險中的所有受保險人，包括共同保險的家庭成員。所有具有戶籍的公民都應當參加護理保險。

護理保險應當貫徹這樣幾個原則：保險原則、供養原則和救濟原則。[11]按照保險原則提供待遇，是指如果社會保險成員繳納了社會保險的保險費，那么他們將通過社會保險獲得待遇，社會保險資金主要通過征收保險費籌集，但是國家也提供津貼；按照供養原則提供待遇，是指如果人們為社會作出過特殊犧牲和貢獻，那么他們將通過官方獲得供養（公務員供養、戰爭受損害者和士兵供養、因接種疫苗受損害者和因暴力行為受損害者的賠償），供養資金由國家從稅收資金中支付；按照救濟原則提供待遇，是指如果人們不能從社會保險或官方供養中獲得待遇或者獲得的待遇不能滿足需要，那么他們將通過社會救濟獲得待遇，社會救濟資金從國家稅收中支付。以德國為例，1997年國家為社會保障支出12361億馬克，占當年國民生產總值的34.9%。[12]

（二）護理保險對象的確定。公務員和軍人應當由國家負責，他們患病和需要護理時有專門人員負責并承擔有關費用。除此之外的所有公民則納入法定護理保險體系?？砂凑漳挲g將其分類：如65歲以上的人為第一梯隊被保險者， 一定年齡以上至65歲以下的醫療保險加入者為第二梯隊被保險者，從而區分保費支給范圍、交費負擔和交費方法。

（三）護理申請及認定。要想享受護理，必須接受保險者的認定，即先由被保險者提出申請，保險者根據申請派專門人員進行訪問調查，由審查委員會進行最終審議，最后得出是否需要護理以及需要何等程度的護理。對認定結果不服可以向上一級設立的護理保險審查會提出申訴。如果認定需要護理，則由保險者派專人制定服務計劃；如需要在家接受護理，則由家庭護理支援事業者所屬護理專門人員負責進行；如利用設施，則由保險設施所屬專門人員進行。

（四）保費支給及費用負擔。對此，可借鑒日本在這方面的成功經驗。保費支給根據在家服務與設施服務有所區別。在家服務大體上可分為臨時服務、全天服務和特別癥對應服務三大類，其中每一類又可分為更細的項目。另外還有貨給用具、福利用具購入費及住宅改修費等，共有15種服務，其中除福利用具購入費和住宅改修費是把現金支給個人外，其他各項都以服務形式支付。設施服務中，有護理老人福利設施(特別養護老人之家)，護理老人保健設施及護理療養型醫療設施共三種，總稱護理保險設施。[13]

（五）服務提供機關和服務報酬。原則上由各省、市、自治區的事業單位和設施來提供服務，而這些機關首先要具備法人資格，同時人員配備、設施、經營條件上符合各省、市、自治區的規定。經營在家服務的，有時即使不具備法人資格，但如果基本符合條件，經各市（縣）鎮村保險者的認可也可以從事，服務報酬由保險者支付。對于山區等偏遠地區，條件還可以放得更寬一些。

（六）不服申訴及特別實施對策。被保險者如果對進行的護理認定、保險支給額度、保費征收等不服，可以向各省、市、自治區設立的護理保險審查委員會提出審查請求。護理審查委員會由社保機構代表、被保險者代表和公益代表三方組成的。當然，根據具體情況，該機構成員可以做適當調整。

（七）具體實施辦法。具體而言，可以根據目前西部民族地區社會的現實情況和經濟發展不平衡狀況———尤其是城市和農牧區的經濟發展不均衡，分地區、分行業、分人群采取幾種不同的長期護理保險模式。其一，在諸如西部民族地區經濟相對較為發達的地區及其高收入人群及行業中，可推行商業性的長期護理保險模式。商業長期護理保險的保費較高，要求投保人有足夠的可支配收入。以最近推出的“全無憂長期護理個人健康保險”為例，30歲女性，保額10萬元，繳費期為20年，年繳保費需7600元。像這么高的費用，不是城鎮一般收入人群和農村大多數人所能承擔的，因此這種模式只能滿足部分人的需要。[14]其二，在西部民族地區各縣市的城市人口中，可以推行個人、企業、政府共同承擔護理費用的保險制度模式。其三，在西部民族地區相對貧困和絕對貧困的農牧區及相關人群中，宜推行由政府全部負擔的長期護理保險模式。建議將該部分護理費用納入基層組織的財政預算，并加大對當地基層組織的財政支持，鼓勵并財政支持基層建立各種類型的護理中心，并鼓勵社會互助。

三、簡短的結語

筆者認為，國家應該提供這樣的一種保險法律制度：老有所養、病有所醫、臥有所理，使每個已達法定年齡之老年人真正實現“老有所樂、老有所為”。該制度的制定不能是朝令夕改式的草案，亦不是政治意識形態的堆砌，而是確實踐行“依法治國”的方略。為此，有必要以地方法規、規章等形式制定符合西部民族地區實際的《社會護理保險辦法》，從而從制度上保障“孝順”這種中華民族的傳統美德，讓西部民族地區的每個社會主體都能享受“盡孝”的心理滿足感，從而在制度上保障“和諧西部民族地區”的構建。須知“和諧西部民族地區”之構建絕非僅限于幾幢大樓、大廈、高速公路等硬環境的建設，社會和諧是一個浩大的工程，同時還包括心理和諧、精神狀態和諧。法律作為一種制度就應該起到將資源配置到最優化的目的，而不僅僅是樹立幾個典型———樹立典型的制度效率明顯小于直接以法律的方式明示的效率。顯然，作為已經為國家做了大量貢獻，且其抵御社會疾病風險、老齡風險、護理風險的能力較現代市場風險要微弱的多的老年人而言，《社會護理保險辦法》的制定正當其時。

參考文獻：

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[10] [德]霍爾斯特·杰格爾.社會保險入門———論及社會保障法的其他領域[M].劉翠霄譯，北京：中國法制出版社，2000:52.

[11] [德]霍爾斯特·杰格爾.社會保險入門———論及社會保障法的其他領域[M].劉翠霄譯，北京：中國法制出版社，2000:5.

[12] [德]霍爾斯特·杰格爾.社會保險入門———論及社會保障法的其他領域[M].劉翠霄譯，北京：中國法制出版社，2000:6.

[13] 趙立新，周秀芹.日本護理保險法析議[J]思想戰線，2002（2）:126-127.

[14] 中國唯一一款長期護理保險：全無憂長期護理個人健康保險條款 2010-9-02.

（作者單位：西藏民族學院法學院）