我國醫(yī)療服務采購機制的構建與運行

關鍵詞： 醫(yī)療服務；改革；第三方采購

摘 要： 由于醫(yī)療服務體制的主體利益多元性和復雜性，不少國家的醫(yī)療服務提供的形式是第三方采購，這不僅對醫(yī)療服務需方而且對醫(yī)療服務供方發(fā)揮監(jiān)管作用。我國的醫(yī)療保險機構對醫(yī)療服務供方監(jiān)管的無效乃至缺失，沒有成為真正意義上的第三方采購者。構建名副其實的醫(yī)療服務“第三方采購”機制，是我國醫(yī)療體制改革的方向。

中圖分類號： C913.7 文獻標志碼： A 文章編號： 10012435(2011)02023305

Construction and Operation of Purchasing Mechanism of Health Care Services in China

DAI Weidong (College of History and Sociology， Anhui Normal University， Wuhu Anhui 241003， China)

Key words: health care services; reform; a third-party purchasing mechanism

Abstract: Due to the diversity of subjective interests and complexity of features of health care system， most of the world countries in health care reform provide a third-party purchase system， which supervises not only the demand side but also the supply party of health care. Health insurance's ineffectiveness or even loss for supply-side regulation of medical services does not become a real third-party purchaser. Therefore， construction of third-party purchase system in medical services is the goal of our medical reform.

目前，我國“新一輪”醫(yī)療體制改革進入關鍵階段，推進公立醫(yī)院改革、建立基本藥物制度等五項措施正式啟動。下一步不管怎么改，醫(yī)療服務體制改革應當是核心。舊醫(yī)改帶來的消極后果，宏觀上主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務的公平性下降和財政投入的不足；微觀上表現(xiàn)為醫(yī)療服務中的醫(yī)院、藥企、病人以及醫(yī)保之間的關系沒有理順。于是，出現(xiàn)了“看病難”、“看病貴”等問題。我國醫(yī)改還在摸索當中，可以肯定，忽視醫(yī)療服務體制改革的結果只能是重蹈覆轍。為此，我國醫(yī)療服務體制改革要搞清楚這樣幾個問題：現(xiàn)行醫(yī)療服務體制的狀況？如果存在問題，該怎樣去改革？改革后醫(yī)療服務采購機制如何運行？

一、我國目前醫(yī)療服務的采購主體

在醫(yī)療服務體制中，各主體以及各主體間的相互利益分配關系，呈現(xiàn)出多元性與復雜性，相關利益主體在博弈中竭盡所能來獲取自己利益的最大化。一、二、三級醫(yī)療服務機構之間的利益爭奪，公立醫(yī)院醫(yī)生的兼職行為與公共醫(yī)療資源被占用的沖突，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院之間的利益分割，醫(yī)生利用信息不對稱①過度提供醫(yī)療服務與患者經(jīng)濟利益及知情權被侵犯之間的矛盾，如此等等，正是因為醫(yī)療服務體系的復雜性和主體利益的多元性，世界上大多數(shù)市場經(jīng)濟體制國家和醫(yī)療體制改革國家，醫(yī)療服務提供的形式是“第三方采購”①，即成為簽約一方的醫(yī)療服務供方到一個機構報銷（公共或私人保險人或代理公司），而不是病人直接支付。在這種情況下，作為“第三方”采購者的直接監(jiān)管供方顯得很重要，因為很大程度上需方（病人）對自己消費的醫(yī)療服務成本并不知情。按道理，在我國作為醫(yī)療費用結算機構的醫(yī)療保險機構，不僅要控制需方的醫(yī)療服務費用報銷的比例，而且要控制供方提供醫(yī)療服務的數(shù)量和質(zhì)量。

事實上，并非如此。雖然在我國有了名義上的醫(yī)療服務采購者——醫(yī)療保險機構，但在大多數(shù)情況下，這些醫(yī)保機構不是運用其強大的購買力代表病人向醫(yī)療服務機構采購服務，對醫(yī)療服務的品質(zhì)和價格實施有效的監(jiān)控，而是通過設定自付率、起付線、封頂線、基本藥品目錄等手段，對病人就醫(yī)行為施加控制，但是對服務供方的醫(yī)療機構（醫(yī)院等）行為近乎不聞不問，沒有制定出監(jiān)管到醫(yī)療機構行為的有效措施。醫(yī)保機構處于這樣狀況，醫(yī)療機構無論是公立還是民營，都擋不住過分提供服務而賺取經(jīng)濟利益的種種敗德行為：第一，在目前按醫(yī)療服務付費的方式下，醫(yī)療機構（醫(yī)院）為了創(chuàng)收不會輕易讓病人轉診，雙向轉診機制難以奏效。第二，醫(yī)院與藥企之間利益均沾，醫(yī)院開出的高價藥品的成本被轉嫁到病人身上。第三，醫(yī)院給予醫(yī)生 “處方提成”的動力，刺激了醫(yī)生重復檢查、開大處方的行為。第四，公立醫(yī)院的醫(yī)生通過坐診私營醫(yī)院獲取額外收入，私營醫(yī)院通過坐診醫(yī)生的聲譽來招攬病人，而私營醫(yī)院追逐利潤的目的性就決定其提供服務數(shù)量、藥品價格的居高不下。私營醫(yī)療服務行為還在醫(yī)保機構的監(jiān)管職權之外。這樣一來，所謂第三方采購者完全變成了醫(yī)療服務需方（病人）的管家。醫(yī)保機構沒有正確地行使其職責，是我國醫(yī)療服務的第三方采購機制沒有形成的根源。

二、醫(yī)療服務第三方采購及其運行機制

（一）世界醫(yī)療服務的“第三方采購”

隨時代的發(fā)展，醫(yī)療服務日益復雜，使得個人無法像購買食品和其他商品那樣簡單、透明地去消費和支付醫(yī)療服務產(chǎn)品。而大病醫(yī)療需要的某種形式保險機制，避免了疾病治療時由于直接“掏腰包”付費而產(chǎn)生赤貧。由此，20世紀80年代部分工業(yè)化國家（如英國、美國）和90年代一些中等收入國家（如哥倫比亞、捷克、前蘇聯(lián)、波蘭和波羅的海諸國）相繼開始不再依靠直接支付方式來為昂貴的醫(yī)療服務付費，而是在病人和醫(yī)療服務供應方之間介入第三方機構——醫(yī)療服務采購者，由它代表病人利益與醫(yī)療服務提供方結算患者接受的醫(yī)療服務全部或部分費用。

這樣一來，所謂第三方采購，是指為了降低醫(yī)療服務的成本，在醫(yī)療服務的消費者和供應者之間產(chǎn)生的第三方選擇與支付行為，即由第三方成為患者醫(yī)療服務的挑選者與主要購買者。第三方采購機制可以運用集體的力量通過各種手段制約醫(yī)院，改變了患者與醫(yī)院之間直接進行博弈而患者總是處于弱勢一方的狀況，從而管理了有限的醫(yī)療資源、保障了患者的健康權以及在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

第三方采購是基于委托——代理理論建立起來的。它反映的實際上是代理人（第三方）、委托人（病人）以及供應方（醫(yī)療服務提供者）三者之間的契約關系。為了滿足病人選擇合適的服務供方的需求，代理人必須具備如下一些基本條件^［1］77：第一，代理人在制度上、法律上和行政上都具備相應的資質(zhì)和權利，有能力也有權利遴選供方。第二，擁有可供選擇的服務供方，這樣，服務產(chǎn)品才有可比性。第三，與供方建立采購—供應關系，在相應法律和監(jiān)管的環(huán)境下，代理人可以施行決定。

（二）第三方采購的運行機制

1.采購方和供應方的市場結構。在醫(yī)療服務市場，如果準入限制沒有或者越少，那么，供應方就會越多。復雜的醫(yī)療服務對專業(yè)技術要求很高，這會造成在一定區(qū)域里出現(xiàn)單個供方；相反，低技術性的醫(yī)療服務可能導致一個高度競爭的市場產(chǎn)生（如表1所示）。采購與供應的市場結構有4種形式，最為理想的形式是雙方都處于

競爭狀態(tài)的A2B2，次之是有可能獨霸采購權尋租的A1B2，最差是A1B1和A2B1形式，因為采購方無法選擇，只得“被迫”購買服務。

在世界各國醫(yī)療服務市場，采取第三方采購機制的采購方（代理人）概括起來主要有4種形式：（1）政府職能部門，例如隸屬于衛(wèi)生部、財政部和社會保障部等，以英國為代表；（2）社會醫(yī)療保險機構，以德國為典型；（3）私人醫(yī)療保險機構，以美國為代表；（4）個人醫(yī)療儲蓄賬戶，如新加坡。事實上，所有國家國民醫(yī)療服務融資都要依靠若干渠道，因此，一個國家醫(yī)療服務采購機制也不一定局限于一種形式。例如，英國的私人醫(yī)療保險也參與采購服務；美國除了“管理型醫(yī)療”的民營公司采購服務模式外，還有基于社會保險原則設立的Medicare（面向老年人的醫(yī)療照顧）和Medicaid（面向窮人的醫(yī)療救助）提供醫(yī)療服務支持；所有的發(fā)展中國家既有政府的直接醫(yī)療補貼也有社會保險的籌資，等等。具體到一個國家某個醫(yī)療服務網(wǎng)絡，采購方有可能是若干個同類機構，也有可能是若干不同類機構的組合。

2.采購方式。作為醫(yī)療保險機構，其采購服務的方式很簡單，即病人接受醫(yī)療服務后由醫(yī)院和保險機構結算費用，病人只需支付自己應付的那部分，這樣，既控制醫(yī)療服務的供應方，又控制醫(yī)療服務的需求方。而政府職能部門作為“第三方”采購醫(yī)療服務，是采取直接購買的招投標方式？還是采取間接購買的服務外包方式？顯然，其一，招投標方式的優(yōu)點在于行政科層級別較少，管理成本較低。但是，當政府職能部門與醫(yī)療服務需方（病人）之間還有一個“中間商”時，交易成本還是有可能上升，因為豐厚的中間價差會誘使“中間商”違規(guī)。其二，服務外包方式的優(yōu)點在于讓政府關注產(chǎn)出和結果，而不只是關注投入。因為醫(yī)療服務的質(zhì)量決定了消費意愿的程度，患者接受醫(yī)療服務，用“腳”投票。采購方（代理人）只能從病人（委托方）那里獲得信息來確定對醫(yī)療機構（供方）服務提供的滿意度。當消費者（病人）充當監(jiān)管角色時，這種監(jiān)管機制則體現(xiàn)了病人的監(jiān)督者與利用者雙重角色，而這與病人僅充當利用醫(yī)療服務的單一（弱勢）角色所產(chǎn)生的效果絕對不一樣。

綜上，世界醫(yī)療服務第三方采購及運行機制不僅減輕了病人的經(jīng)濟負擔，而且管理了有限的醫(yī)療資源。與之相比，我國醫(yī)療服務采購機制存在諸多問題，不能說不是“看病難，看病貴”問題的重要推手。我國醫(yī)療服務采購機制究竟何去何從？眾說紛紜，但必須解決。因為這是新醫(yī)改繞不過去的一個坎。

三、我國醫(yī)療服務采購機制的重構與運作

（一）主體重構

1.確立新的采購主體。目前，我國醫(yī)療服務所謂的“第三方采購”主體是社會醫(yī)療保險機構，其單向控制患者的做法使其不能成為真正的采購方。此為其一弊端。其二，我國醫(yī)療保險機構在很長一段時期內(nèi)很難打開競爭的局面，仍保持以往的壟斷性，在一定統(tǒng)籌層次范圍之內(nèi)是單個采購方。即便是城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險體制，城鄉(xiāng)居民也都有各自單一的采購付費者——城鎮(zhèn)醫(yī)療保險機構（隸屬于人力資源與社會保障局）和農(nóng)村合作醫(yī)療管理局（有的地方隸屬于當?shù)匦l(wèi)生局；有的地方名義上獨立于當?shù)匦l(wèi)生局，實際上是衛(wèi)生局領導兼任合作醫(yī)療管理局局長）。所以，有必要進行醫(yī)療服務采購主體的創(chuàng)新：

第一，從采購服務的技術層面去考慮。醫(yī)療保險機構在與醫(yī)療服務供應方醫(yī)院結算患者費用之前，要對患者的疾病診斷、診療方案、處方用藥以及提供醫(yī)療護理等方面進行全面審查，以防止醫(yī)生的種種敗德行為。由此，衛(wèi)生部門的介入才能提高效率和正確率，財政部門的介入才能做好地區(qū)醫(yī)療保險基金預算。

第二，以服務供應方的規(guī)模大小為出發(fā)點。當供方單位很小（例如，社區(qū)醫(yī)院或私人醫(yī)療機構），支付的激勵機制對服務供方的行為有直接的影響。而當供方單位非常大（地區(qū)、省級、國家級醫(yī)療機構），因其醫(yī)療保險覆蓋率較高而使患者得到更好的保障，但支付的激勵機制比較遲鈍。這時，可以采取將采購方“化整為零”方法分散可利用的資源從地理上加以分配就能解決這一問題。^［1］9

為此，基于第一點，可以考慮成立由醫(yī)保機構、衛(wèi)生機構以及財政機構下屬的相關部門共同組成“醫(yī)療服務采購協(xié)會”，以保證專業(yè)性與效率。“醫(yī)療服務采購協(xié)會”在行政上獨立于上述三個機構，但在業(yè)務上接受這三個機構的監(jiān)督。基于第二點，城市以區(qū)為單位、農(nóng)村以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位建立第三方采購機構，這些采購機構是“醫(yī)療服務采購協(xié)會”的下屬工作機構，接受其管理，同時，這樣在一定區(qū)域里容易形成激勵機制。這個構想，可以試點進行，便于總結經(jīng)驗、教訓。

2.新的采購主體有利于增加委托人（病人）的利益。從醫(yī)療服務體系的復雜性和主體利益的多元性可以看出，對于采購方來說，不僅僅代表病人利益，而且還有許多其他“次生委托人”利益，如社會機構（醫(yī)療保險融資機構、衛(wèi)生部門、決策者及監(jiān)管者）、醫(yī)療服務機構（醫(yī)院、診所和流動醫(yī)療服務機構）以及醫(yī)療服務供應方（醫(yī)生、護士和相關醫(yī)療衛(wèi)生工作者）。關鍵在于這些委托人的利益目標不盡相同。（1）醫(yī)療服務供應方的宗旨是救治病人，盡量利用最新、最好的醫(yī)療服務，而這將使得政府融資機構和采購方承受資金緊張的壓力。（2）在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境下，醫(yī)院不得不考慮自身生存和發(fā)展，而政府決策者與監(jiān)管者要為全民負責，因為“看病貴”問題已經(jīng)阻礙了全體居民基本醫(yī)療服務可及性目標的實現(xiàn)。（3）醫(yī)務人員一方面要背著“拿紅包”、“吃回扣”的罵名，另一方面也對自身高投入、低回報（工資）的人力資本狀況大為不滿。有學者研究也認為，醫(yī)生在醫(yī)療服務中處于核心地位，的確有必要把體現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)道德的醫(yī)療職業(yè)規(guī)范作為市場機制和政府規(guī)制醫(yī)療服務之外的第三個控制工具。^{［1］205210}（4）衛(wèi)生部想有所作為，決定推進基本醫(yī)療保障制度建設、公立醫(yī)院改革、建立基本藥物制度、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化等五項改革，但苦于政府財政不到位，中央財政與地方財政處于博弈之中，而且，確實西部有的地方財政入不敷出。這樣，委托人（病人）與次生委托人、次生委托人與次生委托人之間的利益關系就導致了采購方難以協(xié)調(diào)的局面。理論上，采購方只對委托人負責，但實際上它不得不成為兩個或更多個“次生委托人”的代理人。這時，就出現(xiàn)了一個“喧賓奪主”的現(xiàn)象。在保障病人利益的前提下，代表不同利益的次生委托人之間的交集越大，就越對病人有利；反之，當這個交集很小的時候，病人的利益就有可能被剝奪的最多，尤其是貧困人口健康權得不到充分保障。當然，采購方的選擇權力也隨著交集的大小而有強弱的變化。可想而知，連接了多家政府部門的“醫(yī)療服務采購協(xié)會”應該有更大的優(yōu)越性去協(xié)調(diào)好各方利益，使得交集增大，委托人的利益也就隨之得到增強。

（二）實施途徑

根據(jù)目前一些成功的經(jīng)驗，發(fā)展中國家應該積極推進醫(yī)療服務提供的實施途徑——合同（或契約，Contract）服務。因為合同服務有規(guī)模經(jīng)濟效應、相對于政府外包其成本要低、促進公平、有利于政府與非政府組織的合作以及減少信息不對稱等方面的好處。^［2］由于醫(yī)療市場存在著醫(yī)生和管理人員大量串通尋租、操縱市場、分割市場和轉移成本的機會，所以，合同就是連結相互獨立的需方和供方的一個必要組成部分。沒有它，市場就無法運轉。^［3］我國醫(yī)療服務第三方采購的主體確立以后，就必須通過簽訂合同的途徑來實現(xiàn)醫(yī)療服務的提供。目前，籌資者醫(yī)保機構將采購醫(yī)療服務的合同外包給單個采購方“醫(yī)療服務采購協(xié)會”，時機成熟，再發(fā)展到多元的醫(yī)療服務采購方，而醫(yī)療服務供應方必須向采購方競爭服務合同。如果供應方違規(guī)，采購方可以將其清除出合同簽約方的行列。

醫(yī)療服務采購合同一般有三種主要類型^［4］：固定合同，成本合同，混合合同。顧名思義，固定合同就是按季、年服務提供量給予補償，合同期一般3年，按月或按季分期付款。成本合同就是按照平均成本核算服務量收費，或者超過了服務數(shù)量按邊際成本收費。混合合同既按成本又按服務量收費，這種合同規(guī)定，基本服務量按數(shù)量支付，超服務量則按邊際成本付費。這三種合同的發(fā)包方均為政府，審批方也為政府，供應方可以是公立醫(yī)院也可以是私營醫(yī)療機構，醫(yī)療機構的基本設施由政府和非政府組織來承擔，經(jīng)費來源是政府補貼或醫(yī)療保險（社會保險或私人保險）或者二者的結合。當然，捐贈者也可以對非政府組織進行授權，規(guī)定在哪里開展何種服務，如腭裂兒童的醫(yī)療服務和艾滋病、白血病患者的醫(yī)療救助服務等。

至于選擇三種合同中的哪一種，我們認為，公共衛(wèi)生服務可以采用固定合同采購，但目前情況下，還是以政府直接補貼基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的“補供方”形式為好；基本醫(yī)療服務采取成本合同適宜，如慢性病；而大病住院可以使用混合合同更有利于供需雙方。

（三）付費方式

簽訂服務合同是采購方兌現(xiàn)委托人的承諾，規(guī)制需求方和供應方并保護雙方利益的一種有效手段。那么，醫(yī)療服務費用的付費方式則是第三方采購機制的技術定位，甚至關系到采購機制的成敗。

根據(jù)醫(yī)療服務的規(guī)律和國外的經(jīng)驗，建議把按人頭付費、按病種付費與按服務付費部分地結合起來。按人頭付費有利于醫(yī)院多接收病人，當病人有多種需求時，按服務付費又能保證醫(yī)院不拒收特定患者。對于慢性病病人漫長的醫(yī)療服務期和大病患者的超額服務費，可以結合按服務付費和按病種付費來解決。在競爭薄弱的地方，有可能是“賣方市場”，按人頭付費就難以保障醫(yī)療服務的質(zhì)量，有可能出現(xiàn)病人尚未治愈就被趕出醫(yī)院的情形。這種情況下，采購方要求供應方提供服務數(shù)量，沒有相應的服務量就不付費。所以，簽約的合同中就應該有按人頭付費方式的服務包括什么和不包括什么的內(nèi)容，按服務付費方式的哪些服務由采購方支付和哪些服務屬于個人掏腰包，按病種付費方式的支付下限、上限各是多少以及限額之外通過再保險還是自付等其他渠道來解決的相關約定條文。

我國醫(yī)療服務體制改革正步入攻堅戰(zhàn)階段。從大量事實看，在我國醫(yī)療服務體制改造過程中，把所有的扭曲都歸結為市場不完善是不恰當?shù)摹?sup>［5］發(fā)生的問題除了政府缺位、錯位之外，還具體表現(xiàn)在低效的醫(yī)療服務規(guī)制。發(fā)達國家醫(yī)療服務的成功經(jīng)驗告訴我們，醫(yī)療服務領域中第三方采購機制如果缺失或無效，那么，國民全面健康的目標就不能真正實現(xiàn)。有了第三方采購的戰(zhàn)略設計與規(guī)劃，醫(yī)療服務體系就會走向有管理的市場化，醫(yī)療服務資源才能得以合理分配和充分利用。同時，在很大程度上也避免了因為醫(yī)療資源的浪費而導致政府財政投入無限增加的壓力，把因效率提高而節(jié)省下來的政府投入放到貧困或更需要的地方去。有研究表明^［7］，世界上一些國家的醫(yī)療衛(wèi)生財政投入并不很低，但由于醫(yī)療服務資源分配不公而使窮人健康嚴重受損的例子不在少數(shù)。所以，構建真正意義上的“第三方采購”機制應該是我國醫(yī)療服務體制下一步改革的方向。

參考文獻：

［1］ Alexander S. Preker John C. Langebrunner.明智的支出——為窮人購買醫(yī)療衛(wèi)生服務［M］. 鄭聯(lián)盛，小芽，譯.北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2006.

［2］ Victor R.Fuchs.Economics，Values and Health Care Reform［J］.The American Economic Review， 1996，86(1):1-24.

［3］ Enthoven， A.Internal market reform of the British National Health Service ［J］. Health Affairs， 1991，F(xiàn)all: 61-70.

［4］ Lan Rees Jones.Health Care Need and Contracts for Health Services ［J］. Health Care Analysis， 1995，3:91-98.

［5］ Yang Wei.The Development and Challenges in Health Care Policy and Health Care Financing in Contemporary China ［J］.Transit Stud Rev， 2009，16:328-342.

［6］ Castro-Leal，F(xiàn).， J. Dayton， L. Demery， and K. Mehtra.Public Spending on Health Care in Africa: Do The Poor Benefit?［Z］. Bulletin of the World Health Organization， 2000，78(1):66-74.

［7］ Wagstaff，A.Inequalities in Health in Developing Countries: Swimming against the Tide? ［R］.Policy Research Working Paper 2795， 2002. World Bank， Washington， D.C.

責任編輯：肖建新