PET/CT對cT1-2N0M0期乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷價值

楊傳盛 黃 湛 張 詮 賴非云 羅智輝 雷睿文 陳卓榮

乳腺癌是女性最常見的腫瘤，是女性腫瘤致死的第一位病因，而腋窩淋巴結的累及與否是乳腺癌患者最重要的預后指標。正電子發射計算機斷層掃描(positron emission tomography，PET)是應用正常組織與腫瘤組織代謝上的差異，對腫瘤做出診斷，具有較高的靈敏度和特異性，為乳腺癌的腋窩淋巴結轉移的早期無創傷診斷提供了機會，為治療方案的選擇提供依據[1,2]。本研究對2008年1月至2010年6月收治的40例乳腺腫瘤患者，行PET/CT檢查并結合手術和病理檢查結果進行總結性分析，以探討PET/CT檢查對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月1日至2010年6月30日，汕頭大學附屬粵北人民醫院頭頸乳腺外科收治40例乳腺疾病患者，均為女性，年齡32～68歲,平均年齡40.8歲，中位年齡41歲。40例患者均經常規檢查未能確診，但不排除乳腺癌，患者不愿意行創傷性檢查而行PET/CT檢查，或者已經病理檢查證實為乳腺癌行PET/CT檢查以明確轉移情況，所有患者檢查前均未經抗腫瘤治療。

1.2 18FDG-PET顯像方法

應用美國GE公司Discovery LS4 PET/CT，18FDG葡萄糖半衰期為110分，為檢查前制備。注射前12 h(至少6 h)禁食，以降低血清胰島素水平，鼓勵患者飲水以助排尿，可飲咖啡增加脂肪酸水平減少心肌攝取，檢查前排尿。行18FDG檢查前先做68-Ga的透射掃描(transmission scan)，用于人體組織的衰減校正(attenuation correction)。18FDG的注射用量為300 MBq，靜脈彈丸式注入后，立即行動態采集，注射后50 min行靜態顯像和全身PET掃描檢查。注射時和等待檢查期間，患者應保持絕對靜息狀態。采用圖像融合法，將CT解剖結構影像與PET影像融合。

1.3 圖像分析

分別由兩位中、高級PET/CT診斷醫師獨立判讀圖像。以健側正常淋巴組織圖像為基礎，根據FDG的放射性濃聚程度，將淋巴結分為三級：0級，FDG攝取量與正常組織相近；1級，FDG攝取量高于正常組織，但不高于肝臟陰影；2級，FDG攝取量明顯高于正常組織，等于或高于肝臟陰影。0級為陰性，2級為陽性，對于1級淋巴結，若CT灌注成像顯示高血流灌注則診斷為陽性，若為低血流灌注則為陰性。對于腋窩沒有攝取FDG的患者，則進一步參考CT圖像，若淋巴結皮質層內緣不光滑或淋巴結門偏心甚至消失，判定淋巴結為陽性[3]。

1.4 手術

診斷為乳腺癌者，1周內入院行乳腺癌保乳或改良根治術，術中和術后病理檢查結果由兩位主治以上病理醫師確認。分期采用UICC TNM標準。臨床診斷為乳腺良性疾病患者行門診手術治療，如病理檢查結果為惡性則再次住院行手術治療，病理檢查結果為良性者每月1次跟蹤隨訪，隨訪6個月。

1.5 病理分析

所有切除的標本由病理醫師進行診斷分析。淋巴結由手術醫師于術后分離、計數，病理科醫師根據技術規范進行切片、蘇木精—伊紅染色，鏡下判斷淋巴結有無轉移癌。

1.6 統計學分析

以病理診斷結果作為金標準，分別計算靈敏度、特異度、準確率、陽性和陰性預測值，進行真實性評價。計算Kappa指數進行可靠性評價，Kappa指數>0.75為高度一致性，P=0.05。采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，行t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

PET/CT檢查對40例乳腺癌患者淋巴結轉移的診斷結果見表1，誤診率為18.18%(4/22) (即假陽性率)，漏診率為27.78%(5/18)(即假陰性率)，靈敏度為78.26%(18/23)(即真陽性率)，特異度為76.47%(13/17) (即真陰性率)，粗一致性為70.70%，調整一致性為78.50%，約登指數為0.37。CT檢查對40例患者淋巴結轉移的診斷結果：誤診率為28.59%(6/21) (即假陽性率)，漏診率為34.78%(8/23) (即假陰性率)，靈敏度為65.22%(15/23) (即真陽性率)，特異度為64.70%(11/17) (即真陰性率)，粗一致性為72.43%，調整一致性為80.65%，約登指數為0.41。PET/CT檢查對腋窩淋巴結定性診斷的靈敏度和特異性方面優于單純CT檢查(P<0.05)。

表1 PET/CT檢查對40例乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷結果(例)

3 討論

PET(positron emission tomography，正電子發射斷層顯像)作為1種在分子水平上顯示活體生物活動的醫學影像技術，主要是應用F、C、O及N等正電子核素標記各種生物分子，在相當程度上不改變標記分子的生物特性和功能，因而能客觀地顯示活體的生物信息，揭示疾病最初的基因、代謝、功能改變信息，為疾病的真正早期發現提供科學依據。由于PET具有較高的靈敏度和特異性，PET為乳腺癌及腋窩淋巴結轉移的無創傷性診斷提供了可能，并可對乳腺癌的治療進行動態觀察，為治療方案的選擇提供依據；另一方面，PET在乳腺癌的治療隨訪中可以及早地發現腫瘤的復發和轉移[4]。自80年代以來，PET在各種腫瘤的定性、分級、分期、療效監測等方面的工作日益為臨床所接受。國外已就PET在乳腺癌的臨床應用展開多項研究，而國內目前也開始給予重視。

乳腺癌患者最重要的預后因素之一就是腋窩淋巴結轉移情況，乳腺癌有否淋巴結轉移及轉移的數目、部位均直接影響手術方案的制定。目前，行鉬靶X線檢查結合彩超，是篩查腋窩淋巴結轉移的首選方法，敏感度為80%～90%，但其特異性較差，需結其他檢查方法和病理活檢證實[5，6]，而要對腋窩淋巴結的準確評價均靠對腋窩清掃組織的篩選和病理檢查獲得，幾乎所有患者都得接受腋窩淋巴結清掃術，但是大多數文獻報道[7，8]術后病理檢查證實有腋窩淋巴結轉移者僅占25%～30%，而腋窩淋巴結清掃術可能導致上肢水腫、上肢運動障礙及臂叢神經損傷等術后嚴重的并發癥，從而導致70%～75%的患者接受過度治療，出現不同程度的并發癥，嚴重影響患者術后的生活質量。因此，能在術前對腋窩淋巴結作出相對準確的評價而使無淋巴結轉移的患者免于腋窩淋巴結清掃是1個努力的方向。近幾年，前哨淋巴結活檢術正迅速取代腋窩淋巴結清掃術，成為早期乳腺癌患者腋窩處理的標準模式，盡管如此，前哨淋巴結活檢術仍然屬于創傷性診斷方法，且超過1/3的腋窩淋巴結陽性患者僅有前哨淋巴結的轉移，再行腋窩淋巴結清掃術并沒有實際的治療價值。因而，探求1種能提高無創傷診斷的符合率的檢測方法，仍是乳腺癌研究的重點課題。

據國外的研究顯示，Utech等[9]對124例新確診的乳腺癌患者，術前行患側腋窩及胸部PET檢查，隨后對全部患者進行腋窩淋巴結清掃術，將病理檢查結果與術前PET掃描結果對比發現，PET診斷腋窩淋巴結轉移的靈敏度和特異性分別為100%和75%，而且無1例假陰性結果。Adler等[10]同樣對52例患者進行了F—FDG PET顯像評價診斷腋窩淋巴結轉移，發現其靈敏度和特異性分別為95%和67%。可見，PET診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移具有較高的靈敏度，而其特異性相對較低。相反的結果亦有報道，如Avril等[11]指出”F—FDG PET診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的靈敏度和特異性分別為79%和90%。因此，目前在我院還無法依據PET檢查結果來決定乳腺癌患者是否行腋窩淋巴結清掃術。我們已開始將哨兵淋巴結活檢技術與PET檢查結合，術前2 h行PET檢查，術中將哨兵淋巴結標本行病理檢查，以此判定腋窩淋巴結的轉移狀態，進而指導手術治療方案，以避免不必要的腋窩淋巴結清掃術，目前此項研究還處在實驗階段。

本研究結果發現,PET對腋窩淋巴結定性診斷的靈敏度和特異性分別可達58.82%和81.25%，對術式的選擇和腋窩淋巴結清掃術的取舍，可提供有益的參考。因此項研究目前常受患者經濟條件限制而不能廣泛開展，診斷結果也較容易受到醫師經驗的限制，要得到確定性的結論，還需要今后的進一步研究。因此，有關其對于乳腺癌淋巴結轉移的診斷價值及對臨床術式的選擇，尚需要大量病例的觀察和研究，方可得出更為完善和準確的結論。

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