改良空腸間置術對食管胃交界部腺癌的臨床應用價值

朱漢達 周 元 蔣松琪

食管胃交界部是指連接食管遠端與胃近端的區(qū)域，發(fā)生在該區(qū)域的腺癌稱為食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG),目前常用的AEG分型是德國醫(yī)生Siewert提出的Siewert分型[1],SiewertⅡ/Ⅲ型AEG在生物學上更接近于胃癌，通常遵照胃癌的處理規(guī)范。其手術方式有近端胃切除及全胃切除術，目前對2種術式的選擇尚存在一定爭議。我院近年來將改良空腸間置術應用于SiewertⅡ/Ⅲ型AEG術后的消化道重建，并與傳統(tǒng)的食管殘胃吻合術進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年2月至2010年3月，對70例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者行根治性近端胃切除，因術后消化道重建方式不同隨機分為兩組，實驗組(改良空腸間置組)35例，其中男性20例，女性15例，年齡28～76歲，平均年齡51歲；對照組(食管殘胃吻合組)35例，其中男性22例，女性13例，年齡30～78歲，平均年齡53歲。兩組患者的年齡、性別、TNM分期經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無差異。

1.2 手術方法

作上腹部正中切口，充分顯露術野，行規(guī)范的根治性近端胃切除術。實驗組：將距Treitz韌帶15 cm和60～70 cm處的空腸作Braun吻合，形成1個長約40～50 cm的空腸袢，結腸前提上，將袢中間長約15～20 cm的空腸間置于食管和殘胃間(以兩處吻合口無張力為原則)，分別行食管-空腸端側吻合和殘胃前壁-空腸側側吻合，再分別于殘胃前壁空腸吻合口遠側2 cm及輸入袢距食管空腸吻合口5 cm處，各用絲線結扎阻斷腸管(圖1 )，對照組常規(guī)行食管殘胃吻合，見圖2。

圖1 絲線結扎阻斷腸管圖 圖2 常規(guī)食管殘胃吻合圖

1.3 觀察指標

全組患者術后均獲隨訪，隨訪時間均為術后1年，其中實驗組隨訪30例、失訪5例；對照組隨訪32例、失訪3例。觀察兩組術后反流性食管炎的發(fā)生情況，并通過胃鏡檢查了解炎癥的程度。反流性食管炎的診斷和分級采用1999年我國反流性食管病研討會制定的內鏡診斷及分級標準[2]：0級，正常；Ⅰ級，點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象；Ⅱ級，有點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性；Ⅲ級，病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性或潰瘍。營養(yǎng)狀況判斷指標：患者術后1年體重變化及血漿營養(yǎng)參數(shù)(血紅蛋白、總蛋白)。

1.4 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后反流性食管炎的發(fā)生情況及胃鏡檢查結果

實驗組中5例出現(xiàn)燒心、返酸癥狀，胃鏡檢查均為Ⅰ級，反流性食管炎發(fā)生率為16.7%；對照組32例中有26例出現(xiàn)返酸、吐苦水等癥狀，胃鏡檢查Ⅰ級2例、Ⅱ級10例、Ⅲ級14例，反流性食管炎發(fā)生率為81.3%，兩組術后反流性食管炎發(fā)生率比較，差異顯著(P<0.01)，且胃鏡檢查結果顯示對照組反流性炎癥要嚴重。

2.2 營養(yǎng)狀況指標

術后1年，實驗組血紅蛋白及總蛋白水平均高于對照組，而體重下降幅度小于對照組，兩組術后營養(yǎng)狀況比較，有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后營養(yǎng)狀況(± s)

表1 兩組術后營養(yǎng)狀況(± s)

組別例數(shù)血紅蛋白(g/L)總蛋白(g/L)體重下降(kg)實驗組3011．4±2．7△60．3±9．0△2．0±2．5△對照組3210．2±2．155．6±7．33．3±2．7

注：△為實驗組與對照組比較，P<0.05

3 討論

近20年來，由于AEG的發(fā)病率持續(xù)上升，因而受到人們越來越多的關注，對于SiewertI型AEG行近端胃及部分食管切除已無異議，而對于Ⅱ/Ⅲ型AEG是行近端胃切除還是全胃切除術目前尚有爭議[3]。傳統(tǒng)的近端胃切除、食管殘胃吻合術，由于操作簡單，消化道重建后接近于正常生理功能，而在許多醫(yī)院廣泛開展。但人們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的近端胃切除、食管殘胃吻合術后由于噴門的缺失，機械性抗返流結構的破壞，術后反流性食管炎的發(fā)生率高，給患者帶來持久痛苦，造成患者飲食種類、數(shù)量嚴重受限，甚至拒食，發(fā)生營養(yǎng)不良甚至衰竭[4]，我院既往也曾有類似的病例發(fā)生。因而部分學者主張放棄近端胃切除，而以全胃切除代替，最常用的手術方式為食管空腸Roux-en-Y吻合。此術式可有效防止食管反流，并有吻合張力小、可對腫瘤進行大范圍的根治性切除等優(yōu)點。但術后存在因食物過快進入小腸引起的傾倒綜合癥，且全胃切除、十二指腸后機體對鐵、維生素B12等的吸收減少，可導致患者術后出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良等情況。

為避免以上2種重建方式的缺點，近年來一些新的術式不斷出現(xiàn)。我們從改良空腸間置術在全胃切除的應用中受到啟發(fā)[5，6]，將其應用于Ⅱ/Ⅲ型AEG術后的消化道重建，取得了一定的臨床效果。改良空腸間置又稱為功能性空腸間置，由于15～20 cm長的順蠕動空腸間置于食管和殘胃間，能有效阻止和緩沖消化液的反流，因而實驗組反流性食管炎發(fā)生率顯著低于對照組。同時間置的空腸增加了殘胃儲存量，延緩了食物的排空，而食物又經(jīng)過十二指腸，與膽汁胰液充分接觸，直接刺激了各種消化酶的分泌，從而使得營養(yǎng)物質的消化吸收更為完全充分，本實驗結果顯示實驗組患者體重的恢復，營養(yǎng)狀況的改善要優(yōu)于對照組，生活質量得到提高。

當然，本實驗操作相對復雜、費時，圍手術期潛在風險加大，其遠期效果有待進一步觀察、研究。但此術式能在保證根治的前提下最大限度地保留了遠端殘

胃，避免了全胃切除，消化道重建接近正常生理通道，且有效降低了反流性食管炎的發(fā)生率，患者術后生活質量得以改善，因而，我們認為，本術式在AEG行根治性近端胃切除術后的消化道重建中，具有一定的臨床應用價值。

[1]Siewert JR,Feith M,Stein HJ.Biologic and clinical variation of adenocarcinoma at the esophagogastric junction relevance of a topgraphic-anatomic subclassification〔J〕.J Surg Oncol,2005，90(3):139.

[2]中華醫(yī)學會消化內鏡學會，中華消化內鏡雜志編輯部.反流性食管病(炎)診斷及治療方案〔J〕.中華消化內鏡雜志，1999，16：326.

[3]苗智峰，王振寧.食管胃交界部腺癌診斷治療的研究進展〔J〕.中國實用外科雜志，2010,30(5):406.

[4]Kim EM,Jeong HY,Lee ES,et al.Comparision between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancer〔J〕.Korean J Gastroenterol,2009,54(4):212.

[5]郝希山，李 強，尹 健.全胃切除術后不同代胃術式的評價〔J〕.外科理論與實踐，2003，8：34.

[6]薛英威，叢玉布，楊明德，等.胃癌全胃切除術后3種消化道重建術對比觀察〔J〕.哈爾濱醫(yī)科大學學報，2007，41：593.