我院2010年度不合格處方點評分析

潘暉

我院2010年度不合格處方點評分析

潘暉

不合格病歷處方;處方點評

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年1月至2010年12月唐山市第二醫院住院及門診處方共120張，其中住院處方70張，門診處方50張進行點評分析。

1.2 方法

1.2.1 組織管理:在醫院醫療質量管理委員會和醫院藥物與治療學委員會領導下，由醫院醫務科和藥劑科共同組織實施。在醫院藥物與治療學委員會下建立由藥學、臨床醫學、醫療管理、臨床微生物學等專家組成的處方點評專家組，對處方點評。

1.2.1 處方點評內容:對所有處方進行統計:藥品名稱是否規范、是否超適應癥用藥、是否重復用藥、出院帶藥數量是否過大、配伍是否合理、用藥時間特別是抗生素的應用時間、是否有用法用量及頻繁換藥等情況。點評標準依據衛生部衛醫管發［2010］28號《醫院處方點評管理規范(試行)》的要求以及衛生部［2007］年53號《處方管理辦法》、衛生部［2004］年285號《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部衛辦醫政發［2009］38號《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等有關規定、規范的要求。

2 結果

未使用藥品規范名稱開具處方的不合理處方所占比例為97.50%，占不合理用藥的首位;其次是用藥時間過長的不合理處方占41.67%，其中以抗菌藥物使用時間過長為著，占用藥時間過長的98%;超適應癥用藥現象占35.00%，居不合理用藥的第三位。見表1。

表1 我院2010年度病歷點評結果

3 討論

3.1 未使用藥品規范名稱開具處方的不合理處方所占比例為97.50%。主要原因為醫師對藥品的化學名稱記憶不夠明確，有時會使用商品名或當有2種名稱類似藥品時，醫師開具的處方含糊不清。如本院有注射用克林霉素磷酸酯及注射用鹽酸克林霉素兩種抗生素，而醫師開具的處方中僅寫成“克林霉素”，造成藥劑人員調劑困難。隨著醫院新程序的開始使用，醫師開具處方、書寫病歷全部使用計算機(電子病歷)，此類現象已大幅度減少。

3.2 超適應癥用藥及配伍不合理用藥現象分別占35.00%及8.33%，雖然此兩項所占比例較大，但筆者認為均可避免。通過臨床藥師下臨床工作的開展，醫師反映有些醫藥代表所提供的藥品產品說明書彩頁中“功能主治”與藥房發出藥品中說明書中的嚴重不符，均有擴大其功能主治的現象，而醫師開具一種新藥物時，往往最先接觸的是醫藥代表們所提供的藥品宣傳彩頁，這就有了先入為主印象，而當醫師開出處方，取回藥品后，又很少再去查閱藥品包裝內的法定說明書，這就造成了醫師開具處方“超適應癥用藥”的現象。而“配伍不合理用藥”現象，經統計主要也是醫師對藥品說明書中所注要求掌握不清造成的。例如:注射用奧美拉唑鈉說明書(用法用量)注明本品配制的溶液不應與其他藥物混合或在同一輸液中合用。而一些醫師所下醫囑常在此溶液中加入如氯化鉀注射液等其他藥物;還有如注射用泮托拉唑鈉說明書(用法用量)注明本品應用0.9%氯化鈉注射液溶解稀釋，禁止用其他溶劑或其它藥物溶解和稀釋。但檢查中發現有醫師將5%葡萄糖注射液作為溶劑的現象。而隨著我院“藥品說明書網上查詢系統”的投入使用，此類現象已大為減少。

3.3 在“重復用藥”方面主要表現為醫師對藥物治療的不確定性。例如:對于一名骨折患者，醫師同時開具復方當歸膠囊、獨一味顆粒及接骨片三種作用基本相同的藥物，而這不但無益于治療，增加了患者的經濟負擔，更可能因為這三種藥物中因具有相同成分而導致藥物過量給患者造成不必要的傷害。

3.4 《處方管理辦法》規定:無特殊情況下，門急診處方超過7 d用量(以最小包裝量計)，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的屬不規范處方。在此次檢查中有10例，占8.33%。除患者強烈要求帶藥外，醫師未按規定要求患者填寫用藥知情同意書為主要原因。

3.5 根據“處方點評標準”用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的屬不規范處方，占此次點評不合格處方的17.5%，共21例，均為口服藥物。

3.6 抗菌藥物的使用特點

3.6.1 遴選的藥品不適宜:選擇藥物起點過高。根據規定常見手術預防用抗菌藥物一般為一、二代頭孢菌素及頭孢曲松。而此次檢查發現使用限制類別抗菌藥物及第三代頭孢菌素用于預防用藥的為59例所占比例為73.75%。

3.6.2 用法、用量不適宜:抗菌藥物一般分為時間依賴型和濃度依賴性兩類。按《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。而此次抽查的不合格病歷中，有80例用藥為單次劑量過大，而輸入次數過少，所占比例為66.67%。例如:注射用頭孢孟多酯鈉說明書用法、用量為2.0～8.0 g，3 ～4 次/d。實際有醫師用法為 4 g，1 次/d;注射用氟氯西林鈉說明書用法、用量為250 mg～1.0 g，4次/d，實際有醫師用法為1.5 g，1次/d或2次/d。如此不合理加大單次劑量而減少輸液次數，不僅起不到抗菌作用，反而會增加不良反應的機會。當然，這其中也有一些特殊原因，如穿刺次數過多，不僅增加護士的工作量，同時也會使患者(尤其是兒科患者)的反感，這也是亟待解決的問題。

3.6.3 使用時間過長:依據《抗菌藥物應用指導原則》，應用內植入物的手術在術前0.5～2 h內首次給藥，術后連續3 d應用抗菌素，且嚴格使用藥物的預防用量，使用期限不能超過4 d。而此次檢查出49例不符合規定的病歷，所占比例為40.83%。最多使用抗菌藥達30 d。像這種過度依賴抗菌藥物的做法，不但極易發生抗菌藥物耐藥現象，也易導致二重感染的發生。

3.6.4 頻繁換藥:頻繁換用抗菌藥物是此次抽查不合格病歷中出現的現象之一。例如:某患者手術前靜點注射用克林霉素磷酸酯，而術后即換用頭孢米諾鈉繼續治療。除以上幾點，筆者經查閱病歷及下臨床與臨床醫師溝通發現，個別科室有用藥規定單一現象，從而導致患者治療缺乏連續性。例如某患者在ICU使用抗菌藥物僅1 d，第2天轉入其他科室時，在藥房有藥的情況下又換成其他抗菌藥物，諸如此類現象，不僅無益于治療，還會給患者造成一定的壓力(如重新做皮試等)。

總之，通過筆者一年多臨床藥學工作的總結分析發現，在合理用藥方面，臨床藥師的工作任重而道遠。目前，在國內醫院一般都存在著重醫輕藥的現象，多數醫院對于臨床醫師的培養重視程度要遠遠大于臨床藥師。而近年來藥源性疾病(druyinduced diseases，DID)已成為危害患者身體健康不可忽視的因素之一［1］。有報道稱我國各級醫院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，急癥患者中約有1%到4%是由于用藥不當所致［2］。而抗菌藥物的不合理應用表現尤為突出。據調查顯示，我國抗菌藥物不合理使用的比例超過40%，有46%的家庭在沒有醫生指導的情況下自行使用抗生素。我國每年有20萬人死于藥品不良反應，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年約有3萬名兒童因不恰當地使用耳毒性藥物而造成耳聾，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。同時，抗菌藥物的濫用還導致藥物資源的巨大浪費［3］。這需要我們從源頭上抓起，防患于未燃。而作為一名合格的臨床藥師不僅需要豐富的用藥知識，還必須具備一定的臨床知識和經驗，以及與患者、醫師和護士交流、協作的能力，這些都對藥師提出了更高的要求，需要藥師改善和優化知識結構，走出藥房，走向病房，積累實踐經驗［4］。有了這種團結協作的精神，樹立起“以患者為中心”的觀念，相信在以后的工作中能得到事半功倍的力量，更好的為患者服務，以實現醫患共贏的目標。

1 陳麗.藥源性疾病的預防與治療.中國現代藥物應用，2009，3:163-164.

2 孫丹，趙鑫鑫.藥源性疾病的診斷與治療.中國醫藥導報，2009，6:240-243.

3 夏國俊主編.抗菌藥物臨床應用指導原則.第1版.北京:中國中醫藥出版社，2004.127.

4 王國俊，羅宏麗.對醫院臨床藥學工作模式的思考.中國藥業，2008，17:44-45.

R 969.3

A

1002－7386(2011)15－2360－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2011.15.077

063000 河北省唐山市第二醫院藥劑科

處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物的相互作用、配伍禁忌等)進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。文章對我院2010年1月至2010年12月的處方進行點評分析，報告如下。

2011－02－21)