社區護理模式下華法林預防房顫患者血栓性疾病的抗凝強度及安全性研究

陳端 鐘世勤 張立建 侯維寧 鐘惠娟

世界衛生組織2001年報告，每年心腦血管疾病所致死亡大約1 700萬例，占全球各種原因死亡的第一位，預計該數字到2020年將劇增至2 500萬例。心房顫動(房顫)是心血管內科常見病癥，容易導致血栓形成，并進一步導致中風，心肌梗死，心力衰竭，猝死等嚴重并發癥的發生，嚴重影響患者生活質量和生命安全。因此在治療房顫的基礎上和社區護理干預模式下，積極預防血栓形成，給予抗凝預防干預，對于改善患者預后有重要意義。目前華法林是臨床上應用較廣的抗凝藥物，不同強度的藥物劑量，對于出血事件的發生有不同的影響。為了探討適合的抗凝強度以獲得最佳的抗凝效果，并獲得相對較高的安全性，本研究對180例心房顫動患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年1月至2010年5月在我院門診及住院部就診的老年非辧膜性心房顫動患者共180例作為研究對象，經心電圖及超聲心動圖檢查確診。男111例，女69例;平均年齡(57±12)歲。排除對象:(1)風濕性心臟瓣膜病患者;(2)孤立性房顫;(3)心臟內附壁血栓形成;(4)其他嚴重疾病及妊娠，如惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病、嚴重肺疾病及心內膜炎;(5)研究開始前6個月內有過腦卒中或短暫性腦缺血發作;(6)6個月內有顱內出血、消化道、泌尿道、生殖道出血，急性心肌梗死等;(7)相關藥物過敏者。所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組90例。2組一般資料差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 2組均給予房顫對癥治療，同時給予華法林(上海信誼九福藥業有限公司，批號:國藥準字H31022123)抗凝治療。試驗組INR目標值1．5～2．0，對照組INR目標值為2．1～3．0，2組初始劑量均為2．5 mg/d，根據INR值和出血反應酌情調整用藥劑量。定期隨訪，并給予相應的社區護理干預，具體如下:(1)加強信息溝通:包括電話隨訪，短信隨訪，上門隨訪等。隨訪項目包括臨床癥狀，生活方式，健康知識，治療的依從性和耐受性等;(2)建立房顫護理門診:除常規隨訪患者的癥狀、生命體征等基本情況外;為患者提供便捷的抽血服務和健康咨詢，必要時上門服務;(3)建立互動宣教模式:將健康管理擴大至患者的日常生活，飲食調護、安全保護及情感支持等范疇，主要通過資料宣傳、講座培訓，家屬互動等形式。(4)完善體檢項目:包括生命體征、尿蛋白、血脂、腎功能、血糖、HbA1c、肝功能、消化系統B超、心臟彩超、胸片、心電圖、甲狀腺功能等。

1．3 觀察指標 統計個組的INR達標率以及用藥不良反應，主要為出血，包括:(1)嚴重出血:危及患者生命的大出血包括腦出血、胃腸道大出血等。(2)輕度出血:包括鼻出血、牙齦出血、血尿、皮膚黏膜出血、隱形胃腸道出血等。統計相關嚴重并發癥，包括腦卒中、體循環栓塞(肢體、腎、腸系膜、肺，視網膜動脈)、心肌梗死等以及由于心腦血管事件導致的死亡患者。

1．4 統計學分析 應用SPSS 10．0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

經過2年的隨訪，2組INR達標率差異無統計學意義(P＞0．05)，但試驗組出血率顯著少于對照組(χ2=3．894，P ＜0．05)。試驗組部分指標優于對照組，但差異無統計學意義(P＞0．05)。見表 1，2。

表1 2組出血反應和INR達標率統計 n=90，例(%)

表2 2組相關心血管事件和死亡統計 n=90，例(%)

3 討論

隨著我國社會經濟的迅猛發展，人們的生活水平，生活方式，生活質量和社會心理壓力都發生極大轉變，導致心血管疾病的發病率迅速上升，中風，心肌梗死甚至猝死等心腦血管疾病已居我國全死因的首位。嚴重威脅著我國人群的健康和生命。血栓形成或栓塞是導致心腦和外周血管事件的最后關鍵環節，是致死和致殘的直接原因。血栓栓塞性疾病包括動脈粥樣硬化基礎上形成的動脈血栓栓塞。房顫合并附壁血栓的栓塞并發癥以及靜脈血栓栓塞所導致的器官組織缺血和壞死。非瓣膜性房顫導致的心腦血管事件主要由血栓引起，因此在治療原發病的同時還應積極預防血栓。華法令作為抗凝治療的一線藥物，在臨床應用廣泛［1－4］。但由于患者對相關血栓疾病的認識不足，以及醫師對長期使用華法令導致的出血反應的預計不足，導致許多患者華法林治療未達到標準INR值，使INR保持在無效的低水平(＜1．5)。由于房顫治療是一個長期的過程，許多患者選擇居家治療，因此為社區護理監測提供了可能，因此我們在社區相關健康指導和行為干預的前提下，采用不同INR目標值的華法令治療方案，探討我國人群合適的抗凝強度。

本研究強調在社區護理模式下加強老年非瓣膜性房顫病人華法林抗凝治療。社區護理注重以下四個方面:(1)以促進和維護健康為中心——社區護理的主要目標是促進和維護人群的健康，所以預防性服務是社區護理的工作重點。(2)面向整個社區人群社區——護理的對象是社區全體人群，即包括健康人群和患病人群。(3)社區護士具有高度的自主性——在社區護理過程中，社區護士往往獨自深入家庭進行各種護理，故要求社區護士具備較強的獨立工作能力和高度的自主性。(4)社區護士必須和其他相關人員密切合作——社區護理的內容及對象決定社區護士在工作中不僅僅要與衛生保健人員密切合作，還要與社區居民、社區管理人員等相關人員密切協調［5］。社區護理可以為患者提供更加全面，持久的健康指導，為患者通過運動，飲食，休息等方式更好的控制血糖，血壓，血脂，從而緩解病情的發展是有積極意義的，而且也可以更加嚴密的預防華法林出血反應。從臨床統計來看，2組INR達標率差異無統計學意義(P＞0．05)，2組基本都達到了預期控制目標。但試驗組出血率顯著低于對照組(χ2=3．894，P ＜0．05)，提示試驗組比對照組具有更高的安全性。2組相關心血管事件和病死率差異無統計學意義(P ＞0．05)，提示(1．5 ～2．0)和(2．1 ～3．0)的INR目標值心血管事件發生率基本相同?？紤]到患者多為老年性患者，因此高強度的抗凝雖然能達到更高的INR控制值，但相應產生的出血反應也更為嚴重，而且用藥劑量越大，產生的潛在毒副反應越多。雖然目前還無證據表明出血反應會導致相關心腦血管的增加，但可能由于其導致的出血反應，部分抵消了其應有的預防心腦血管事件的發生，當然，這只是我們的猜測，還需要進一步證實。本次研究中，兩組重度出血患者均得到及時發現和控制，未出現因嚴重出血而死亡的患者。從綜合效果來看，(1．5～2．0)的INR抗凝強度效果和(2．1～3．0)的INR目標值大體相當，但具有更高的安全性。因此，我們認為，在社區護理配合下，選擇(1．5～2．0)的INR華法林抗凝強度，對于保證治療效果和提高安全性有積極意義，值得臨床推廣。

1 郝長寧．老年心房顫動患者華法林治療的效果與風險．中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，24:260-262．

2 郭冀珍，龔艷春，章建梁，等．高血壓病伴代謝綜合征患者463例的干預治療研究．中華心血管病雜志，2005，33:132-136．

3 Peter T．A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation a randomized controlled trial Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation．JAMA．1999，281:145-150．

4 王麗霞，張穎．應用華法令治療非瓣膜病心房顫動119例護理．齊魯護理雜志，2009，15:105-106．

5 朱斐，劉建敏，劉芳，等．綜合護理干預對房顫動患者抗凝治療依從性的影響．齊魯護理雜志，2010，16:69-70．