循證護理在預防下肢深靜脈血栓形成中的應用

陳淑杰,魏雁林,張三英,張青春,耿美景

循證護理意為慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好研究證據,同時結合護理專業技能和多年臨床經驗,考慮病人價值和愿望,將三者完美結合,制定護理措施[1]。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是下肢骨折術后常見的并發癥,其發病率為40%～70%,如不及時救治,一旦栓子脫落原發部位,可引起急性肺栓塞而危及生命[2]。為預防和控制DVT的發生,我科成立了循證護理小組,對入選的52例下肢骨折手術病人用循證的方法采取了細致有效的護理,使深靜脈血栓發生率降低,促進了病人術后的康復。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年10月—2010年5月下肢骨折術后不能下地活動的病人52例,其中男 31例,女21例;年齡14歲～76歲,平均 38歲;骨折部位:股骨頸骨折 14例,股骨干骨折17例,髕骨骨折3例,脛腓骨骨折18例;人工髖關節置換3例,人工股骨頭置換4例,切開復位內固定41例,經皮穿針內固定4例。為減少變異,規定納入標準為:損傷后活動受限,疼痛、腫脹、坡行甚至不能行走,入院后均需手術治療。排除標準:合并有內科系統(如心血管、呼吸、內分泌等)疾病的病人。

1.2 護理方法 采用前后對照法,將 2009年10月—2010年5月進行下肢骨折手術的52例病人作為觀察組,觀察組在常規護理的基礎上實施循證護理;將2008年1月—2009年9月實施骨折術后的52例病人作為對照組,對照組病人實施常規護理。兩組的納入、排除標準相同,手術方式相同,兩組病人年齡、性別、所患疾病種類差異無統計學意義。

2 循證過程

2.1 提出護理問題 下肢骨折術后發生深靜脈血栓的原因;采取何種護理干預及預防措施。

2.2 應用循證方法提出發生問題的原因 通過查詢中國期刊網、中文科技期刊全文數據庫尋求解決問題的實證,檢索發現骨折術后深靜脈血栓形成的原因有:①靜脈血液滯緩,骨折后由于手術、麻醉和鎮靜、肌松藥物的應用,使肌肉喪失了收縮功能,加之患肢腫脹和長時間制動體位、術后臥床、石膏制動和膝下襯墊等都能使下肢靜脈血流減少,血流緩慢、血液淤滯,導致血栓形成。②血管內膜損傷,各種原因造成血管內膜損傷后,使基底膜中的內皮下膠原暴露,大量血小板、纖維蛋白原被吸附在膠原上,同時血小板發生黏附、聚集和收縮,釋放出大量凝血和促凝血物質而導致血栓形成。造成血管內膜損傷的原因主要有:創傷直接造成的血管內膜損傷,由于骨折多數因車禍、墜落、壓砸引起,創傷嚴重,對患肢的血管亦造成嚴重損傷;手術對血管內膜造成損傷,如手術時的機械性損傷,加重了局部血管內膜的損傷;術后在患肢靜脈長期進行輸液,反復穿刺,多次靜脈輸注刺激性較強藥物或藥物外滲,刺激局部血管內膜發生炎性反應,形成血栓。③血液呈高凝狀態,由于創傷、出血、疼痛刺激,使機體處于應激狀態,導致交感-腎上腺髓質系統興奮,血漿中兒茶酚胺濃度增高,血小板數量增多且聚集性增強,血漿中纖維蛋白原和凝血因子含量也顯著增高,使血液呈高凝狀態,又由于手術、麻醉、止血藥物的使用和肢體制動,使高凝狀態進一步加劇而導致血栓形成。

2.3 應用最佳證據,指導護理實踐 最佳實證與臨床專業知識及臨床經驗相結合,將可靠而又適用于病人的最佳證據,在取得病人的同意后,應用于病人。制訂護理計劃,除應用經驗護理模式實施的常規護理措施外,注重采取證據提供的措施。①預防靜脈血流滯緩:術后予患肢外展中立位抬高20 cm～30 cm,注意保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液淤滯。早期功能鍛煉,有報道[3],約50%的DVT發生于術后第1天,30%發生在術后第2天。術畢即可給予肌肉鍛煉,被動肢體按摩及腓腸肌擠壓,6 h后可指導病人進行伸足背、屈踝等動作,然后逐漸過渡到由屈內翻、伸外翻組合而成的踝關節“環轉”運動。術后第2天進行收縮腓腸肌、股四頭肌練習,每天4次或5次,間歇配以被動擠壓,活動范圍由小到大,力度逐漸增加,1周后以主動活動為主。同時注意上肢活動及體位變換、深呼吸等,以促進全身血液循環。②物理性預防措施:有研究報道,40例下肢手術病人單獨使用周期充氣加壓預防下肢手術后DV T,能明顯減少其發生率,可起到較好預防效果[4]。術后常規使用下肢彈力襪可有效預防DVT,且費用低,無不良反應。還可使用抗血栓梯度壓力帶,由踝部開始自下而上逐漸增大壓力,對下肢產生循序遞減的壓力,以促進下肢淺靜脈向深靜脈回流,加快血流速度,減輕靜脈淤血,此外還可使用足底靜脈泵,目前在國外足底靜脈泵已成為外科手術預防DV T的基本方法,與抗凝藥物聯合應用已取得良好效果[5]。密切觀察患肢反應,術后48 h嚴密觀察末梢血液循環,注意患肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況,正確判斷患肢腫脹和疼痛情況。正常情況下,皮膚顏色呈淡紅色,有光澤、富有彈性。如患肢皮膚發紺、皮膚溫度低、足背動脈減弱或消失,考慮有循環障礙,須及時報告醫生,配合處理。DVT形成早期主要表現為疼痛和肢體腫脹,患肢組織張力高,呈非凹陷性水腫,皮膚溫度較健側高。故每日定人員、定時間測量雙下肢肢體體位點周徑2次,并與健側比較,做好記錄,同時觀察病人有無胸痛、氣短、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀。發現異常及時通知醫生,早診斷、早治療可取得較好效果。避免血管內膜損傷:提高靜脈穿刺技術,盡可能避免同一靜脈進行反復多次穿刺,特別是大隱靜脈。盡可能避免在患肢進行靜脈輸液。靜脈輸注刺激性強的藥物時應充分稀釋,緩慢輸注。如有藥物外滲時,應用25%硫酸鎂進行濕熱敷,減少對患肢血管內膜的損害。③降低血液高凝狀態:術后嚴密觀察血液凝固狀態,靜脈抽血或輸液時如發現回流差或采血后血液快速凝固,表示高凝狀態加劇,應進行必要的化驗檢查。預防性使用抗凝、溶栓藥物,術后預防血栓措施應在早期進行(術后6 h),常用藥物是注射用低分子肝素鈣、利伐沙班片、注射用纖溶酶。使用前要掌握這些藥物的用法、用量、使用步驟及注意事項。定期檢查大便潛血、尿常規及凝血常規,為準確用藥提供依據。用藥期間嚴密觀察有無出血傾向,如皮膚有無淤斑,口腔黏膜及消化道有無出血,傷口有無滲血、滲液,穿刺點有無活動性血腫形成等,發現異常及時通知醫生處理。④飲食和生活指導:進食高蛋白、低脂肪、高維生素飲食,多食水果、蔬菜及含粗纖維的食物,多飲水,保持大便通暢,以免便秘時腹壓增加,影響下肢靜脈回流;避免高膽固醇、富含維生素K的食物,以免影響抗凝藥物的療效,同時戒煙酒和刺激性食物。⑤重視舒適度的護理:密切觀察患肢情況,患肢出現下肢腫脹、疼痛時,保證病人絕對臥床休息,同時預防性應用止痛劑。對懷疑或確診DVT后,即將患肢制動并抬高20 cm～30 cm,膝關節屈曲 15°,囑病人及家屬勿按摩、擠壓、熱敷、針刺和隨意搬動患肢,以防栓子脫落形成肺栓塞而危及生命。同時做好基礎護理工作和生活護理,保持病床單位整潔,盡量滿足病人的興趣、習慣和心理需求,為病人提供一個整潔、安全、安靜、舒適的病室環境[6,7]。預防壓瘡,在護理過程中經常鼓勵安慰病人,協助取舒適體位,保證良好睡眠。心理支持:由于創傷重、發病急、疼痛劇烈,病人感到恐懼和焦慮不安,因此,應做好病人的心理護理,護士應細致地了解病人的心理狀況,詳細向病人介紹手術情況,做好護理配合,指導術后注意事項、早期功能鍛煉及配合,主動安慰病人,使其身心愉悅,樹立戰勝疾病的信心,配合治療,使病人早日康復。

3 結果(見表1)

表1 兩組病人DVT發生情況比較

4 討論

在實踐中體會到,循證是臨床護理的基礎,并蘊涵在臨床護理中。在護理過程中遵循個性化、漸進性、全面性的原則,強調臨床實踐中以護理問題為出發點,將科研結果、臨床專業知識、經驗和病人的需求相結合,使護理人員的直接經驗和間接經驗在實踐中得到充分應用。循證護理在預防DVT中的應用,使護理活動由被動變為主動,促使護士對DVT的原因及護理干預積極主動查閱文獻,并通過在實踐活動中進行具體的分析和評價,總結經驗教訓,達到提高認識,從而制訂出最佳方案,表1顯示,觀察組病人DVT發生率較對照組少(P<0.05),充分說明積極有效的護理可有效地預防下肢DVT形成的發生。

[1]黃笑燕,江東風,周香鳳.我國循證護理教育現狀及思考[J].全科護理,2010,8(12B):3269-3270.

[2]段志泉,張強.實用血管外科[M].沈陽:遼寧科學科技出版社,1999:546.

[3]陳廖斌,顧潔夫,王華,等.足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志,2001(2):146.

[4]盧偉杰,余楠生,林志雄,等.周期性充氣加壓預防下肢手術后深靜脈血栓[J].中國修復重建外科雜志,2000,14(3):129-131.

[5]劉莉,王美麗.人工關節置換術深靜脈血栓形成的預防護理[J].河南職工醫學院學報,2008,20(1):67-68.

[6]李如竹.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2005:30.

[7]張蘋芝,呂慧麗,王雪琴,等.下肢深靜脈血栓形成的差異性研究[J].臨床醫藥實踐,2010(2):7.