尖端扭轉性室速38例診療體會

曲西宏 牛長斌

尖端扭轉性室速38例診療體會

曲西宏 牛長斌

目的探討尖端扭轉性室速診療體會。方法回顧總結2007年1月至2010年10月收治的尖端扭轉性室速38例臨床資料。結果本組38例尖端扭轉性室速患者經積極控制原發疾病及消除誘因治療和應用硫酸鎂、異丙腎上腺素、異搏定治療35例Tdp得到控制，3例死于室速、室顫。結論尖端扭轉性室速是臨床急危情況，積極控制原發疾病和消除誘因;靜脈應用硫酸鎂是主要措施，積極采取靜脈補鉀，心率緩慢患者可應用異丙腎上腺素治療，對無明顯器質性心臟疾病可應用異搏定;救治需要臨床根據患者情況進行積極調控。

尖端扭轉性室速;診療體會

尖端扭轉型室性心動過速(Torsade de point，Tdp)是一種特殊類型的室速，是介于室速和室顫之間的一種室心律失常，也是Q-T間期延長伴發的一種特殊類型的心律失常［1］.發病突然，病情危重，極易導致暈厥和室顫，嚴重威脅患者生命，是發生心臟性猝死的主要原因。為了能夠進一步認識和掌握對尖端扭轉型室性心動過速救治，我們對38例尖端扭轉性室速診療體會，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2007年1月至2010年10月收治的尖端扭轉性室速38例，其中男8例，女5例，年齡20～67歲，平均年齡40歲。

1.2 心電表現及分型［2］發作時心電圖或心電監護均呈典型的Tdp圖形特征，即呈多形性室速，其QRS波寬大畸形，形狀多變，振幅不等，R-R間期不等，每隔5--20個心搏，QRS波群尖端圍繞等電位線形成扭轉，類似紡錘狀，持續4～12 s。QRS波群頻率180～260次/min，RR間期基本相等。本組38例尖端扭轉性室速按Jackman分型:I型(藥物型或間歇依賴性LQTS)22例，Ⅱ型(先天性LQTS或腎上腺素依賴性LQTS)型6例，Ⅲ型(短聯律間期室早所致的Tdp或QT間期不延長的多形性室速)10例。

1.3 病因 本組38例尖端扭轉性室速患者依據Jackman分型總結發病誘發因素，具體見表1。

表1

1.4 治療 在持續心電監護下，積極給予原發病及去除病因治療、吸氧、補液等。以25.0%硫酸鎂10 ml用0.9%氯化鈉注射液稀釋至40 ml，緩慢靜脈注射，10 min后據治療反應可重復1次，硫酸鎂用量分可達20 g;Tdp發作終止后之后根據血鉀、鎂情況，加用硫酸鎂持續靜脈滴注;嚴重低血鉀患者，給予強力補鉀治療，補鉀量最大可達每日10 g治療;出現嚴重心動過緩改用異丙腎上腺素靜脈滴注;Ⅲ型中無器質性心臟病者用靜推異搏定，終止Tdp后長效異搏定口服。

2 結果

本組38例尖端扭轉性室速患者經積極控制原發疾病及消除誘因治療和應用硫酸鎂、異丙腎上腺素、異搏定治療35例Tdp得到控制，3例死于室速、室顫。

3 討論

尖端扭轉性室速是一種復極的生理性非同步現象異常加重，其結果是心室內極易發生折返途徑，尤其是當刺激落在心室易損期或超常期上，即當沖動經一定時間沿某心肌纖維完成傳導時，鄰近恢復較慢的心肌纖維已脫離了不應期，以致沖動可折返進入這些纖維，再次并連續引起激動。由于沖動沿不同途徑傳導，或折返途徑不規則便可以扭轉、多形表現。

1988年Jackman根據電生理及臨床特點將Tdp分為3個類型［3］:臨床上以Ⅰ型最多見I型(藥物型或間歇依賴性LQTS)Tdp發生在藥物、低鉀、低鎂或明顯心動過緩的基礎上，QT間期明顯延長，并與明顯的長R.R問期有關。發病機制與心室復極障礙，觸發活動，多發性折返或早期后除極有關。Ⅱ型(先天性LQTS或腎上腺素依賴性LQTS)可自嬰兒時期甚或至成年才發病。QT間期明顯延長，有巨大T波(Tu融合波)，具遺傳傾向。發生機理與心室交感神經張力增強或與延遲后除極(DAD)所致的觸發活動有關。Ⅲ型(短聯律間期室早所致的Tdp或QT間期不延長的多形性室速)此型發病與觸發活動早期后除極(EAD)或折返有關。基本心律中T或U波形態及QT間期均正常。

尖端扭轉性室速其治療措施包括藥物、起搏器、射頻導管消融(RFCA)及埋藏式心臟復律除顫器(ICD)等治療［4］。藥物治療仍是救治中主要方法，硫酸鎂治療的作用機制尚不十分清楚，推測Mg2+為細胞膜ATP酶催化劑，Mg2+缺失影響心肌細胞K+-Na+泵功能，從而使細胞內失K+，導致復極延遲。硫酸鎂可以使復極一致或均衡，穩定膜電位，使心肌復極趨向均一化，從而降低了跨室壁復極離散度消除了早期后除極(EAD)和觸發活動［5］。異丙腎上腺素能加快心率，縮短QT間期，使心肌復極更趨向均一化，打斷折返而中止Tdp。補鉀低血鉀可使QT間期延長，μ波增高，誘發Tdp，故積極補鉀可防止Tdp復發。異搏定目前仍有爭論，考慮到發生機理可能與觸發活動有關，根據尖端扭轉性室速發作時的情況可以選擇性使用異搏定［6］。

總之，尖端扭轉性室速是臨床急危情況，積極控制原發疾病和消除誘因;靜脈應用硫酸鎂是主要措施，積極采取靜脈補鉀，心率緩慢患者可應用異丙腎上腺素治療，對無明顯器質性心臟疾病可應用異搏定;救治需要臨床根據患者情況進行積極調控。

［1］ 何奔譯.尖端扭轉型室性心動過速//陳灝珠主譯.心臟病學.人民衛生出版社，2001，619.

［2］ 鄭道聲，鮑含誠，譚允西.心律失常與臨床心臟電生理學.青島出版社，2009:297.

［3］ 康彩練，楊鈞國，陳志堅，等.先天性長QT綜合征的臨床分析及DVLQTl基因突變初步檢測.中華心律失常學雜志，2001，5(1):11-14.

［4］ 崔長琮，于忠祥.尖端扭轉性及多形性室性心動過速發生機制的研究進展.中國循環雜志，2002，17(1):6-7.

［5］ 張存泰，李運田，陸再英.硫酸鎂對家兔在體心臟跨室壁心肌復極不一性的影響.中華心血管病雜志，2001，29(11):680-682.

［6］ 陳新，馬堅，張奎俊.尖端扭轉型室速//陳新，孫瑞龍，王方正.臨床心電生理學和心臟起搏器.人民衛生出版社，1999:568-581.

471900 河南省偃師市人民醫院心內一科