甲亢131I治療后復發15例手術治療的臨床分析

張良清 高海鴻 吳浩源

甲亢131I治療后復發15例手術治療的臨床分析

張良清 高海鴻 吳浩源

目的 探討甲亢131I治療后復發病例的手術方法及注意事項。方法 經131I治療后甲亢復發患者15例,與同期原發性甲亢患者16例的臨床資料對比分析。結果 兩組病例均施行甲狀腺次全切除術,無手術死亡病例。兩組手術時間、住院時間、手術出血量、術后并發癥、隨訪6個月至4年有癥狀甲低、無癥狀甲低及甲亢復發比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術中測定甲狀腺密度131I治療甲亢復發組為(1.04 0.07)g/cm3,原發甲亢組為(1.1 0.02)g/cm3,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。結論131I治療后復發性甲亢施行甲狀腺切除術是安全有效的治療方法,131I治療后復發性甲亢的甲狀腺平均密度比原發性甲亢的甲狀腺平均密度高。

甲亢;復發;131I治療;手術

131I治療原發性甲亢是目前比較常用的一種方法,其治療后并發癥主要是甲低和突眼以及甲亢復發。2005年12月～2010年9月我院外科共收治15例131I治療后甲亢復發的病人,均行雙側甲狀腺次全切除術,效果良好,現將其臨床資料與同期原發性甲亢施行甲狀腺切除術16例患者的臨床資料對比分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組31例,男13例,女18例,年齡23～45歲,平均33歲;原發性甲亢131I治療后復發15例(距131I治療時間最短20個月,最長8年),原發性甲亢16例;均有甲狀腺腫大伴心悸、易饑、消瘦、手顫等甲亢癥狀,基礎代謝率(BMR)升高,查T3、T4、FT3、FT4升高。全部病例除心率加快外均無合并其它系統明確的器質性病變,入院前均口服丙硫氧嘧啶等治療2～4個月,癥狀控制,甲狀腺功能正常或偏低后入院待手術。兩組患者年齡、性別等具有可比性。

1.2 術前準備 作血常規、生化、凝血全套、心電圖、胸片、頸正側位片、喉鏡等必要的檢查,正規服復方碘溶液2周,心率＞90次/分加服心得安降低心率,檢測BMR,使術前BMR低于20%,心率＜90次/分,病人情緒穩定。

1.3 手術方法 頸叢麻醉,作頸前弧形切口,游離皮瓣。切開頸白線,分開舌骨下諸肌顯露甲狀腺,結扎甲狀腺上動脈,切斷峽部,兩側腺葉分別行次全切除。甲狀腺組織殘留量：原發性甲亢約留5～6克,131I治療后復發甲亢約留10～12克。

1.4 甲狀腺密度的測定 將切除的甲狀腺用天平稱出重量(W),然后將稱重后的甲狀腺放入有刻度盛水的玻璃量杯中測出甲狀腺的體積(V),從而計算出該甲狀腺密度(SG),SG=W/V。術中甲狀腺殘留量由同一術者根據術中殘留甲狀腺的情況估計其重量(W1),(W1=長*寬*厚*SG)。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行數據處理,計量資料用±s表示,采用兩樣本均數t檢驗,計數資料采用x2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全組31例,無手術死亡病例,無術后大出血、嗆咳、呼吸困難和甲狀腺危象的并發癥。兩組手術時間、手術出血量、平均住院時間對比差異無統計學意義(P＞0.05),131I治療甲亢復發組比原發性甲亢組甲狀腺密度稍高,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01),見表1。術后隨訪6個月至4年131I治療甲亢復發組有癥狀甲低1例、無癥狀甲低2例、甲亢復發0例,原發性甲亢組有癥狀甲低0例、無癥狀甲低2例、甲亢復發0例,兩組對比差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組出現聲嘶各一例,術后1個月恢復。原發甲亢組術后出現抽搐1例,查血鈣降低,每日靜注10%葡萄糖酸鈣10～20ml,癥狀緩解,5天后停藥抽搐無復發。

3 討論

3.1 甲狀腺功能亢進癥是常見病,發病率約為1%。原發性甲亢的治療主要有手術治療、131I治療、內科藥物治療等方法,三種方法治療原發性甲亢各有優缺點。131I是一種簡便、安全、經濟、有效、的甲亢治療藥物,遠期療效高,復發率低,并發癥少,早已成為治療甲亢的主要方法[1],在美國約69%甲亢患者采用131I治療,在我國能開展131I治療的醫院也已列為首選的治療方法。文獻報道,131I治療甲亢,有效率97.6%,復發率約為4.8%[2]。131I治療后甲亢復發采用何種方法繼續治療較好,文獻報道不多。郭偉等認為甲亢131I治療后復發,采用甲狀腺次全切術是一種較好的治療方法[3]。我院2005年12月～2010年9月收治的15例131I治療后甲亢復發患者施行甲狀腺次全切除術,收到滿意的療效,與原發性甲亢組比較,兩組手術時間、住院時間、手術出血量、術后并發癥、隨訪6個月至4年有癥狀甲低、無癥狀甲低及甲亢復發比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究也顯示,131I治療后復發性甲亢的甲狀腺平均密度比原發性甲亢的甲狀腺平均密度高,差異有統計學意義(P＜0.01)。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 手術時間（min） 平均住院時間（d） 甲狀腺密度（g/cm3）131I治療復發組 15 71.33±14.07 136±9.86 17.71±0.86 1.04±0.07原發甲亢組 16 71.25±13.6 134.38±9.64 17.67±0.79 1.1±0.02 t值 t=0.02 t=0.64 t=0.29 t=114.29 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.01

3.2 手術要點與注意事項 兩組手術步驟均按傳統的甲狀腺次全切除術進行。131I治療甲亢復發組,甲狀腺質地硬脆,缺乏彈性易撕裂,與周圍組織粘連較重,側支循環血管豐富,分離容易出血,易造成神經和旁腺損傷,要特別注意。手術層次準確,動作輕柔,避免撕破側支循環血管,盡快離斷甲狀腺上動脈、中靜脈、下動脈分支等支配血管,可減少出血及副損傷。筆者認為,131I治療后甲亢復發病人的甲狀腺組織變小而質地硬脆,密度增高,真假包膜間粘連重,與131I釋放的β射線對甲狀腺濾泡破壞及產生的無菌性炎癥作用有關。甲低在臨床上有兩種情況：有癥狀甲低與無癥狀甲低。術后甲低和甲亢復發均與甲狀腺殘留量有關。關于甲殘腺殘留量,由于不是離體測量,而是估算值,估算值與真實殘留量存在一定的差距,不同術者得出的估算值也存在差距,因而殘留量為多少比較合適文獻報道不一。劉彤利用增強CT掃描對15例原發甲亢術后殘留甲狀腺體積進行測量,并與術中測量稱重法所得結果比較觀察,認為手術后保留6～11克甲狀腺組織可以減少甲亢復發或甲低發生[4]。陳瑞新認為甲狀腺殘留量確定為5克左右為目前外科治療中最合適的殘留量[5]。131I治療后甲亢復發手術殘留多少較合適文獻報道不多,郭偉等認為131I治療后復發,腺組織受發射性“切割”作用后,組織結構、細胞功能受一定程度毀損,主張兩側腺體保留量為10～16g左右[3]。本組病例根據密度與體積測量結果估算,原發性甲亢甲狀腺殘留量為5～6克,131I治療后甲亢復發組殘留量為10～12克,結果表明達到滿意的效果。

筆者認為,131I治療后復發性甲亢行甲狀腺次全切除術是一種安全有效的治療方法。但由于甲狀腺質硬而脆,粘連重,易造成神經、旁腺的副損傷,手術難度大,操作必須輕柔、細致準確。同時要注意131I治療后對甲狀腺濾泡的破壞作用以及甲狀腺密度增高的影響,確保合適的甲狀腺殘留量,可有效預防術后甲低和復發。

[1]呂斌.131I治療甲狀腺功能亢癥的進展[J].引進國外醫藥技術與設備,1998,4(3):39-41.

[2]孫東兵,懂福連,孫鳳英,等.放射性131I治療Graves病患者的臨床分析[J].當代醫學,2010,16(4):50.

[3]郭偉,譚介恒,吳文其.甲亢131碘治療后復發的手術治療[J].廣西醫科大學報,2007,24(5):808.

[4]劉彤,陳志雨,李志霞,等.甲亢術中甲狀腺殘留量測量與術后CT測量的觀察[J].中國醫刊,2005,40(3):46-47.

[5]陳瑞新,梁培明,饒國良.甲亢術中甲狀腺殘留量測量方法的改進及意義[J].中國熱帶醫學, 2005,5(6):1245-1246.

Objective To investigate the recurrence of hyperthyroidism after131I treatment of surgical methods and precautions. Methods Thepatients with recurrent hyperthyroidism after131I treatment of 15 cases of primary hyperthyroidism with the same clinical data of 16 patients analyzed. Results The purposes of the two groups were subtotal thyroidectomy surgery, no surgical deaths. Two groups of surgery, hospitalization time, blood loss, postoperative complications, follow-up 6 months to 4 years with symptoms of hypothyroidism, recurrence of asymptomatic hypothyroidism and hyperthyroidism was no significant difference(P＞0.05). Determining the density of131I thyroid surgery to treat hyperthyroidism relapse group(1.04±0.07)g/cm3, primary hyperthyroidism group(1.1±0.02)g/cm3, the difference was statistically signif cant(P＜0.01). Conclusion Recurren t hyperthyroidism after131I treatment purposes thyroidectomy is safe and effective treatment,131I treatment of recurrent hyperthyroidism after thyroid average density than the average density of primary hyperthyroidism with high thyroid.

Hyperthyroidism;Recurrence;131I treatment;Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.007

535300 廣西浦北縣中醫院外一科 (張良清 高海鴻 吳浩源）