卡前列素氨丁三醇防治乙肝產婦剖宮產產后出血的臨床研究

蒙春蓮 潘蓮花

卡前列素氨丁三醇防治乙肝產婦剖宮產產后出血的臨床研究

蒙春蓮 潘蓮花

目的觀察卡前列素氨丁三醇對防治乙型病毒性肝炎產婦剖宮產產后出血的療效。方法 選擇有剖宮產指征，存在產后出血傾向的乙肝產婦40例，隨機分為卡前列素氨丁三醇組以及米索前列醇組各20例，前者在胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20u+宮體注射卡前列素氨丁三醇250ug，后者宮體注射縮宮素20u+米索前列醇400ug置肛，比較兩組術中和術后2小時、24小時內的出血量及產后出血發生率。結果 卡前列素氨丁三醇組的產后出血發生率為5%(1/20)，明顯少于米索組的產后出血發生率為20%(4/20)。兩組剖宮產術中、術后0～2h、2～24h、24h總計的出血量比較，卡前列素氨丁三醇組術中、術后總計的出血量均比米索前列醇組明顯減少，P＜0.05，均有統計性差異。結論 卡前列素氨丁三醇對防治乙肝產婦的剖宮產產后出血，具有顯著的效果。

卡前列素氨丁三醇;產后出血;剖宮產

產后出血是分娩期嚴重的并發癥，產后出血一旦發生，可能會導致嚴重的并發癥，甚至危及產婦生命。

乙肝病毒(HBV)-感染是嚴重危害人類健康的傳染病，我國是乙肝病毒高流行區，乙肝表面抗原陽性率高達6%～10%，妊娠合并乙型肝炎的發病率報道不一，約為0.08%～17.8%。由于HBV病毒侵犯肝臟，隨著妊娠的胎兒發育增大，加重了肝臟的負擔，使肝臟合成凝血因子功能減退，出血傾向加重，出血量增加，所以產后出血比正常組多，據胡春秀報道[1]，妊娠合并HBsAg陽性時產后出血率(26.42%)明顯高于正常孕婦(2.6%),武漢地區報道60例妊娠合并肝炎，孕婦病死率為18.3%,明顯高于非妊娠期肝炎的病死率[2]。如何預防乙肝產婦分娩時產后出血，尤其是如何預防剖宮產術中、術后出血問題更應該令人關注。卡前列素氨丁三醇是治療宮縮乏力性產后出血的新藥，南寧市第四人民醫院于2008年1月開始應用于臨床。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

南寧市第四人民醫院自2009年5月～2010年12月有剖宮產指征的40例乙肝產婦，其中胎兒窘迫20例，胎位不正5例，活躍期停滯15例；年齡21～38歲；孕周35+5周～41周。均無胃潰瘍、哮喘、嚴重過敏體質、高血壓及青光眼等前列腺素禁忌證。根據孕婦產檢卡妊娠期肝功能異常40例，入院時肝功能已正常30例，分娩期有10例肝功能異常，肝功能輕度損害8例，谷丙轉氨酶ALT及谷草轉氨酶AST 均小于200U/L；重癥乙型肝炎2例,均合并凝血功能異常。為了解卡前列素氨丁三醇的治療效果，我們將2例重癥乙型肝炎歸入卡前列素氨丁三醇組，10例肝功能異常者入院后均給護肝，肌肉注射維生素K1，每天20～40mg，產時準備好血漿及濃縮紅細胞，若有凝血功能異常須在術前術中輸冷沉淀及血漿。隨機分為二組，隨機分為卡前列素氨丁三醇組以及米索前列醇組各20例。

1.2 診斷標準

產婦在胎兒娩出后24小時內術中出血及術后陰道出血≥500ml[3]。40例中已除外胎盤殘留引起的產后出血，并確診為宮縮乏力所致產后出血的病例。

1.3 用藥方法

兩組均于剖宮產娩出胎兒后立即予宮體注射縮宮素20u，觀察組宮體注射卡前列素氨丁三醇250ug，對照組米索前列醇400ug置肛。

1.4 觀察內容

分別觀察兩組產后出血的發生率及術中、術后2、24小時平均出血量。比較兩組預防產后出血的效果和安全性。兩組均采用容積法及稱重法計算出血量，按1.05g相當于1ml血液的標準推算出敷料上的血液量，有專人測量并作記錄。出血量計算[4]：采用以下方法：①容量法，即術中吸盡羊水后記錄吸引瓶中的羊水量，術中出血量=總液體量-羊水量；②面積法，術中使用的紗布數量及血濕紗布面積，血濕面積按10cm×10cm=10ml計算；③稱重法，術后均采用專用一次性衛生墊收集血液，稱重使用前后的重量克數之差，按1.05g=1ml換算出血量。

1.5 統計學方法

本組數據代入SPSS11.0統計軟件包進行分析，對此資料采用軼和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 卡前列素氨丁三醇組的產后出血發生率為5%(1/20)，明顯少于米索組的產后出血發生率為20%(4/20)。兩組剖宮產術中、術后0～2、2～24小時、24小時總計的出血量比較，卡前列素氨丁三醇組術中、術后0～2h、2～24h、24h總計的出血量均比米索前列醇組明顯減少，P＜0.05，均有統計性差異,見表1。

表1 產后出血量比較

2.2 不良反應以及對乙肝孕婦用藥的安全性

20例使用卡前列素氨丁三醇患者中2例出現輕微的顏面潮紅，無明顯的惡心、嘔吐、腹瀉等不良癥狀出現，血壓、脈搏、體溫等未見明顯改變。兩組產后5天復查肝功能，原肝功能輕度異常的8例產婦產后肝功均在正常范圍，2例重癥肝炎肝功能明顯好轉，另30例肝功能正常者術后未發現肝損害。

3 討論

3.1 產后出血的原因

產后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙，而產后出血的四大原因中，子宮收縮乏力性出血占首位，約占產后出血的2／3，如何減少宮縮乏力引起的產后出血，特別是如何減少妊娠合并乙肝孕婦的產后出血是我們研究的方向。

產后出血是產婦的四大死亡原因之首。產后出血的發病率占分娩總數的2%～3%，其主要原因是宮縮乏力性產后出血，因此加強宮縮是最迅速有效的止血方法，對產后宮縮乏力性出血防治的關鍵是宮縮劑的及早使用，尤其是在產后2小時之內的早期使用[5]。

3.2 產后出血的藥物治療

目前使用的宮縮劑主要是縮宮素和前列腺素類制劑。縮宮素在體內很快被胎盤產生的縮宮素酶及肝、腎、腸所清除，體內半衰期僅3～4分鐘，且其用藥效果受給藥途徑及個體差異的影響，縮宮素僅能刺激子宮上段收縮，當受體位點飽和后，增加縮宮素劑量不但不起作用，反而可能因此導致水中毒。內源性前列腺素對各期妊娠的子宮均有收縮作用，但因產后內源性前列腺素下降，子宮收縮隨之減弱，利用外源性米索前列醇，可迅速提高血中前列腺素水平，使子宮處于較強的收縮狀態。目前國內外已有大量應用前列腺素制劑治療產后出血的文獻報道[6]。米索前列醇是前列腺素E衍生物，該藥直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，從而引起子宮收縮，促進子宮創面血竇關閉，同時還可以增加子宮肌層縮宮素的受體，故同時應用縮宮素和米索前列醇，有協同作用，米索前列醇可經黏膜吸收，但起效較慢，一般給藥5min后方可見效，15min后血漿活性代謝產物中米索前列醇水平才達峰值，半衰期為1.5h。且因米索前列醇組是術中置肛，起效較慢，而且手術時肛門內放藥不易操作,且易引起感染的可能。卡前列素氨丁三醇是治療宮縮乏力性產后出血的新藥，是卡前列索與氨丁三醇1∶1的化合物，與傳統的前列腺素類物質比較，卡前列素氨丁三醇的15羥基用甲基取代后，可對抗15羥脫氫酶的滅活作用，使生物活性增強并延長了半衰期，故可減少用藥劑量，顯著減輕了胃腸道不良反應，具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用，可引起全子宮協調有力收縮，是強有力的子宮收縮劑，臨床上多用于治療由于子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血。本組研究中通常注藥后3～20s即起效，半小時達高峰，作用可維持2h[7]。但因價格較為昂貴，故目前未作預防產后出血常規用藥，僅作為二線藥物，臨床上我們僅用于治療宮縮乏力引起的難治性產后出血或防治有產后出血高危因素的乙肝產婦剖宮產時應用[8]。

3.3 卡前列素氨丁三醇在防治宮縮乏力性產后出血的應用及意義

能否及早預防和作出判斷，迅速采取有效措施直接關系到搶救的成敗及產婦的預后，因此當孕婦存在產后出血的誘發因素時，如果能有效地采取預防措施，對減少產后出血可起到事半功倍的效果。本研究資料顯示，卡前列素氨丁三醇組術中、術后0～2h、2～24h、24h總計的出血量均比米索前列醇組明顯減少，P＜0.05，均有統計性差異,而且卡前列素氨丁三醇組的產后出血發生率亦明顯小于米索組，證實早期應用卡前列素氨丁三醇對減少產后出血量，降低產后出血率具有非常重要的意義。

3.4 如何避免妊娠合并乙肝孕婦產后出血

在孕期要密切監護肝臟功能，至少在妊娠早、中、晚期各檢查一次肝功能，如發現肝功能異常，應在妊娠期進行護肝治療，妊娠晚期于分娩前數日肌注維生素K1，每天20～40mg，產時準備好血漿及濃縮紅細胞，若有凝血功能異常須在術前術中輸冷沉淀及血漿，術中在胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250ug，使子宮在短時間內達到強直性收縮。本研究中有一例重癥乙型肝炎孕35+5周，頭位先兆早產、胎兒宮內窘迫、肝腎綜合征、DIC，考慮合并有胎兒窘迫，需終止妊娠。但患者病情危重，凝血功能障礙，有DIC表現，術前輸冷沉淀10U及新鮮冰凍血漿800ml。在腰硬聯合麻醉下行新式剖宮產術，胎兒娩出后予縮宮素20單位及卡前列素氨丁三醇250ug子宮肌注射，子宮收縮尚可。手術經過順利，術中出血300ml，術前、術中共輸6u濃縮紅細胞，新鮮冰凍血漿2000ml，冷沉淀10單位，術后經過肝科和婦產科共同治療，予抗感染、護肝、降酶、退黃、利尿消腫、止血、營養支持等治療，并上呼吸機輔助呼吸，術后24小時，患者意識好轉，有自主呼吸，予停呼吸機改為鼻導管給氧。患者術后宮縮好，陰道流血少，術后第六天予腹部切口拆線，切口為甲愈合。住院12天病情明顯好轉出院。

3.5 肝病產婦應用卡前列素氨丁三醇的安全性

卡前列素氨丁三醇最常見的副反應是腹瀉、惡心、嘔吐、血壓升高、潮熱等。惟一禁忌證是過敏。當患者有哮喘時不能使用。最大用藥劑量為2mg。鄺鳳喜等報道用藥者15%出現藥物副作用，癥狀較輕，可不用特殊處理[9]。本研究20例患者使用卡前列素氨丁三醇后，2例出現輕微的顏面潮紅，無惡心、嘔吐、血壓正常，且呈一過性，很快消失，未予特殊處理，不影響治療效果。我院產科定點收治各種傳染病產婦，肝功能異常的孕婦因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產后出血率增高。本資料研究的乙肝孕婦，有2例存在凝血功能障礙，經術前加強補充凝血因子，術中及早應用縮宮素及卡前列素氨丁三醇，仍成功避免了產后出血，說明卡前列素氨丁三醇也可使用在有凝血功能異常的產婦，不會對產婦凝血系統造成影響，本文兩組用藥前后肝功能檢查未提示有引起肝功異常的可能，故對于乙肝產婦具有高效迅速，安全方便等優點。為我們臨床防治一些特殊人群的產后出血提供了又一個安全有效的手段。

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[3]潘蓮花.卡前列素氨丁三醇防治乙型病毒性肝炎產婦產后出血研究進展[J].當代醫學,2011,17(3)：25-26.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.054

530023 廣西南寧市第四人民醫院婦產科 (蒙春蓮 潘蓮花)