經橈動脈冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的臨床觀察

王賡 程鑫 劉浙寧 焦祺

經橈動脈冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的臨床觀察

王賡 程鑫 劉浙寧 焦祺

目的 探討經股動脈與橈動脈經皮冠狀動脈介入(PCI)治療急性心肌梗死的臨床療效及可行性。方法 回顧性分析經橈動脈(TRI)和經股動脈(TFI)急診PCI治療120例急性心肌梗死患者的臨床資料，明確預后。觀察兩組PCI成功率和近期臨床療效以及與穿刺有關的并發癥的發生率，記錄和統計患者術后絕對臥床時間和住院天數。結果 TRI組的穿刺成功率、血管開通率(血流TIMI3級)分別為99.0%、98.0%，TFI組則分別為100.0%、98.8%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組的血管開通時間、總手術時間差異也無統計學意義(P＞0.05)，但TRI組的住院時間和平均費用明顯低于TFI組(P＜0.01或0.05)。坐骨神經痛、排尿困難并發癥的發生率以TRI組為低(P＜0.01)。術中造影劑用量和X線曝光時間兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。術后隨訪兩組心功能和主要心血管事件發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 急性心肌梗死患者經橈動脈行急診PCI安全可行，效果肯定，可作為AMI急診介入治療的常規方法之一。

急性心肌梗死;經皮冠狀動脈介入;橈動脈;股動脈

目前選擇性冠狀動脈造影是公認的冠心病診斷的金指標，經橈動脈途徑(TRI)或股動脈途徑(TFI)行冠狀動脈介入治療(PCI)是目前最常用的入路途徑。經股動脈行PCI，特別是對急性心肌梗死(AMI)患者，由于PCI術后仍然需要強化抗栓治療，使得術后入路部位出血和血腫等并發癥明顯增加(13.5% ～33%)，而經橈動脈行PCI具有局部出血和血管并發癥少，不影響AMI強化抗血小板和抗凝治療等優點［1］。本研究通過經TRI與TFI急診介入治療急性心肌梗死比較，探討經橈動脈穿刺行PCI術的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2009年1月間120例患者，均為經臨床癥狀、心電圖表現、血清酶學等臨床依據確診AMI的住院病例，隨機分為橈動脈組(TRI)68例，股動脈組(TFI)52例。其中男72例，年齡39～74(61.3±5.2)歲;女48例，年齡48～72(64.1±3.9)歲。所有病例中，合并高脂血癥16例，糖尿病27例，高血壓病49例，有吸煙史者41例，合并兩種以上危險因素者25例。病例均排除心源性休克、嚴重腎功能不全。術前檢查Allen試驗陽性，并除外經橈動脈穿刺PCI失敗后改由股動脈介入治療者(股動脈組)。兩組間患者的性別、年齡、合并癥、發病時間等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 經橈動脈組(TRI):以改良Seldinger法穿刺橈動脈，置入6F橈動脈鞘管，經鞘管內給予硝酸甘油0.2mg和維拉帕米2mg的混合液防止血管痙攣。術前經鞘管給予肝素4000u，介入治療者根據病變的具體情況選擇介入器材。術后即刻拔除橈動脈鞘，以橈動脈壓迫器壓迫止血(日本Terumo公司)，腕關節制動3～6 h后解除加壓包扎。股動脈組(TFI)按常規方法穿刺股動脈后行PCI術，常規應用肝素，術后4h依據ACT測定的結果拔除鞘管，沙袋壓迫穿刺部位6～8 h，右下肢制動24h后去除加壓繃帶。所有患者術前均常規給予負荷劑量的氯吡格雷和阿司匹林聯合抗血小板以及低分子肝素抗凝治療。無急性心肌梗死、死亡、急診冠狀動脈搭橋術等心臟事件為成功標志。術中記錄造影劑用量、X線曝光時間和介入操作有關的并發癥。術后記錄穿刺部位出血、血栓栓塞、血腫、動靜脈瘺、遠端動脈閉塞以及拔管引起的迷走反射等與穿刺有關的并發癥，并記錄絕對臥床時間和住院天數。常規給予抗凝和抗血小板、調脂等藥物治療，術后1個月隨訪左室功能以及心絞痛、心肌梗死、死亡等主要心血管事件的發生情況。

1.3 統計學方法 所有數據用SPSS 11.5軟件包進行統計學分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差(±s)表示，統計分析采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

TRI組的穿刺成功率、血管開通率(血流TIMI3級)分別為99.2%(66/68)、98.1%(65/68)，TFI組則分別為 100.0%(52/52)、98.7%(49/52)，兩組的血管開通時間、總手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。兩組術中無死亡和急診冠脈搭橋等嚴重并發癥發生，術后隨訪期間兩組心功能和主要心血管事件發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。與穿刺有關的并發癥發生率兩組相比差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組術中與手術相關的并發癥的發生率相同(P＞0.05)。見表2。TRI組的住院時間和平均費用明顯低于TFI組(P＜0.01或0.05)。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者PCI療效比較

3 討論

通過介入治療及早開通閉塞血管可有效限制壞死心肌、激活鈍抑心肌，是AMI有效的治療方法。傳統的PCI術絕大多數都是通過穿刺股動脈的途徑完成，由于股動脈解剖部位較深，周圍血管、神經多，穿刺時易損傷周圍血管、神經，術后穿刺口局部壓迫時易發生嚴重迷走神經反射性緩慢心率或低血壓等并發癥，術后動脈鞘管須延遲3～4h拔除，且需嚴格平臥24h，造成患者腰背部不適、排尿困難、腹脹、便秘及煩燥不安等不適感覺。自從Kiemeneij［2］首先報道經橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療，很多研究證實經橈動脈行PCI的可行性。橈動脈由于位置表淺，無重要血管神經伴行，血管細，易于壓迫止血，不影響圍手術期強化抗凝和抗血小板治療，橈動脈途徑可以有效地減少經股動脈途徑可能出現的局部血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、臥床引起血栓等并發癥。Louvard等［3］比較了急性心肌梗死患者經橈動脈和經股動脈兩種途徑PCI的療效，結果兩組成功率相同，操作時間無明顯差異，但穿刺部位嚴重出血等并發癥僅見于經股動脈組，證明急性心肌梗死經橈動脈PCI具有很高的成功率，可作為存在術后出血危險的患者更理想的穿刺途徑。從本組的臨床資料中，我們可以看到，TRI與TFI兩組的穿刺成功率、血管開通時間、總手術時間、血管開通率等差異無統計學意義(P＞0.05)，但并發癥明顯減少(P＜0.01)。術后患者活動不限制，不影響抗凝或溶栓藥物的使用等優點［4］。經橈動脈途徑的缺點是易出現血管痙攣、動脈硬化、血管畸形、主動脈擴張、心腔增大往往造成指引導管無法順利到位及對于如慢性閉塞病變、分叉病變等復雜的冠脈病變常會增加手術的難度，延長手術時間［5］等。

4 結論

經橈動脈途徑在急性心肌梗死急診PCI中是安全、可行的，并發癥少，住院時間短，患者依從性高，可以作為心肌梗死直接冠狀動脈介入治療選擇的途徑之一，值得臨床推廣。

［1］ 周玉杰，馬長生，霍勇，楊躍進.經橈動脈冠心病介入治療.第1版.北京:人民衛生出版社，2006:230-244．

［2］ Kiemeneij F.Percutaneous radial approach for coronary stent implantation.Cathet Cardiovasc Diagn，1993，30(3):173-183．

［3］ Louvard Y，Ludwig J，Lefevre T，et al.Transradial approach for coronary angioplasty in the setting of acutemyocardial infarction:A duel-center registry.Catheter Cardiovasc Interv，2002，55(2):206-211．

［4］ 姚明，喬樹賓，王東方，等.使用5F造影導管經橈動脈徑路冠狀動脈造影689例體會.中國循環雜志，2002，17(5):374-375．

［5］ Wu C J，Lo PH，Chang K C，etal.Transradial coronary angiography and angioplasty in Chinese patients.Catheter Cardiovasc Diag，1997，40(2):159.1631．

112700遼寧省鐵煤集團總醫院循環內科