麻醉意外的發生與搶救

楊偉強 (北京廣外醫院 100055)

一、麻醉意外

麻醉意外是指在臨床麻醉工作中由于無法抗拒的原因，導致病人出現難以預料與防范的不良后果。輕者影響手術和麻醉的順利進行，重者可危及病人的生命。麻醉并不是孤立的過程，在很多情況下麻醉意外的發生也涉及病人原有并存疾病、外科病變及手術創傷所引起的病理、生理變化等因素。因此，在圍麻醉期麻醉意外事件應包括直接的麻醉意外和麻醉有關的意外。

二、麻醉意外發生的常見因素

1.麻醉選擇不當：（1）麻醉時機選擇不當：如急性上呼吸道感染、心肌梗死后6個月內、糖尿病病人血糖未控制等情況下進行手術；（2）麻醉方法選擇不當：如休克病人選用椎管內麻醉；疑有氣道壓迫不進行氣管插管控制而進行靜脈全麻或阻滯麻醉；（3）麻醉藥品選擇不當：如高位脊髓損傷病人傷后3天至6個月選用去極化肌松藥，導致協同產生高鉀血癥，從而可能引發心律不齊、心室纖顫。

2.麻醉管理不當：（1）麻醉藥物及輔助用藥或椎管內麻醉平面過高引起呼吸抑制或通氣不足未被及時發現處理。（2）各種原因導致的呼吸道梗阻及術中氣管導管扭曲、堵塞或脫出未被及時發現和處理。（3）大量失血病人未及時補充血容量，或對失血量判斷不準確，輸血（液）量不足；或輸血（液）速度過急、過快引發肺水腫。（4）術前有嚴重合并癥如心力衰竭等，麻醉處理不當，或術前未發現的潛在疾病如嗜鉻細胞瘤，在麻醉手術因素影響下發生了難以預料的危象。（5）鈉石灰失效未更換，導致二氧化碳蓄積。（6）術后拔管時機不當或術后肌松藥拮抗不完全，導致呼吸抑制甚至停止。（7）對嚴重輸血（液）反應認識不足或處理不及時。（8）體位突然變動致使循環紊亂或導管扭曲、脫落。（9）缺少基本監測，未能及時發現缺氧和心律失常。

3.儀器設備故障：（1）氣管導管質量差，過軟易發生扭曲、壓癟；（2）麻醉呼吸機、揮發罐故障，監測儀器顯示錯誤或報警失靈；（3）除顫器放電故障。

4.難以避免的原因：如藥物過敏、心腦血管意外等。

三、預防麻醉意外的準備和管理

1.麻醉前：常規訪視病人，全面正確判斷病情，做好各項準備工作及應急措施。

2.技術操作時：嚴格執行各種麻醉方法的操作常規，切忌違章操作。

3.麻醉期間：集中精力，堅守崗位，密切觀察病情變化，加強監測，隨時做好記錄。

4.嚴格執行用藥、輸血（液）的核對制度：麻醉期間經常使用多種劇毒藥品，且多經靜脈注射，起效迅速，用量也較大。麻醉醫師必須熟悉各種藥品的性能、副作用、使用方法、體內代謝途徑、常規劑量及不同藥物間的相互作用。用藥時應與護士密切配合，并嚴格核對。

5.器械和儀器定期檢修、校驗：各種麻醉器械和儀器應定期檢修、校驗，保證性能可靠穩定。

四、麻醉意外的搶救

保障病人的生命安全是麻醉醫生的基本任務之一，一旦發生麻醉意外，要盡快穩定病人的呼吸、血壓、心率，為進一步治療提供基礎與保障。常用的麻醉方法有局麻、區域阻滯（硬膜外阻滯、硬膜下隙阻滯）以及全麻和控制性加壓、低溫。以下為出現麻醉意外時常用的搶救方法。

1.局麻時出現麻醉藥物過敏或中毒反應：（1）停止應用致病麻醉藥；（2）面罩吸氧，必要時氣管插管控制呼吸，以保證氧供；（3）用地西泮、咪噠唑侖等，或硫噴妥鈉及肌松藥以控制驚厥；（4）應用升壓藥、抗心律失常藥等支持循環功能；（5）如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。

2.區域阻滯時出現高平面蛛網膜下隙或硬膜外阻滯及全脊麻：（1）停止應用局麻藥；（2）面罩吸氧，必要時行氣管插管控制呼吸；（3）快速補充血容量；（4）應用升壓藥等維持血壓、心率的穩定；（5）如呼吸、心跳停止，按心、肺、腦復蘇處理。

3.與全身麻醉有關的意外：（1）與氣管插管操作有關的各種損傷：①有些損傷不需處理，如口唇損傷、黏膜損傷出血，若出血不止可局部壓迫止血，必要時用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫;②如操作中牙齒脫落，應立即取出，防止滑入氣管或食管;③如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質激素霧化吸入等。（2）呼吸暫停：①立即經面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道;②如仍無效，可插入喉罩，施行人工呼吸;③必要時可在肌松藥輔助下插入氣管導管，人工呼吸。（3）上呼吸道梗阻：①托起下頜，頭偏向一側，適用于舌下墜而引起的上呼吸道梗阻;②置口咽或鼻咽通氣道;③如無效插入合適的喉罩，必要時氣管內插管，人工呼吸;④如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應立即用肌松藥，氣管插管，人工呼吸。（4）誤吸綜合征：①立即將病人頭偏向一側，充分吸出口咽部胃液和食物殘渣等;②氣管插管后立即氣管內吸引，在纖維支氣管鏡下吸引和沖洗;③大劑量糖皮質激素應用;④大劑量抗菌藥物應用;⑤呼吸支持。（5）氣管導管插入食管或一側支氣管：①導管過深插入一側支氣管，將導管退至總氣管，并聽診確定;②導管插入胃，則應退出，面罩吸氧，人工呼吸后再次插管并確定;③吸出胃內氣體。（6）心臟驟停：①初期復蘇：首先建立人工循環，進行胸外心臟按壓；保持呼吸道通暢；進行人工通氣。②高級復蘇：開放靜脈，輸液，給藥；心電圖監測，以明確心律失常的性質，決定復蘇措施；必要時電除顫。除顫是治療室顫及無脈性室速最有效的措施。③復蘇后治療：盡快恢復自主循環，減輕和治療腦再灌注損傷；在ICU對病人全身重要器官進行支持治療。