股骨中下段骨折87例急診室內股神經阻滯鎮痛效果分析

史德軍 (浙江寧波市鄞州區第二醫院 315000)

股骨中下段骨折患者在院前急救或急診檢查過程中需多次搬動，既往采用夾板或牽引臨時固定及麻醉來緩解疼痛。因患者存在多發傷的可能，急診醫師在快節奏的工作環境中，未明確病情前也不敢靜脈使用鎮痛藥，致使患者需忍受巨大痛苦。我院2008年3月至2009年10月在急診室內行股神經阻滯，來緩解股骨中下段骨折患者疼痛，獲得較滿意效果，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選87例均系上述期間我院收治并確診的股骨中下段骨折患者，無已發生或即將發生筋膜間室綜合征、神經血管檢查異常和不穩定性脊柱損傷。男性62例，女性25例；年齡17～58歲，平均35歲。股骨中段骨折51例(58.6%)，股骨下段骨折36例(41.4%)。合并癥：髕骨骨折16例(18.4%)，同側髖臼骨折或髖關節脫位7例(8.0%)，肝脾破裂4例(4.6%)，膝關節脫位1例(1.1%)，均為閉合性損傷。致傷原因：車禍傷74例(85.1%)，墜落傷 13例(14.9%)。

1.2 阻滯方法 患者取平臥位，于腹股溝韌帶中點下方兩橫指處觸及股動脈搏動，股神經即位于其外側，取動脈搏動點外側1cm為穿刺點。以2%利多卡因皮下局麻后，用帶18號針頭的30ml注射器抽取2%利多卡因10ml與0.5%布比卡因10ml混合液，于穿刺點向頭側與水平面呈60°進針，尋找向膝蓋及大腿內側的放射性異感。引出異感后回抽無鮮血，60s內注入藥物，并間隔抽吸注射器以確認針頭未刺入血管，詢問患者有無口周麻木、心動過速、耳鳴、視物模糊等癥狀。

2 結果

本組87例，穿刺成功85例(97.7%)，其中77例在首次穿刺進針時即能引出異感；穿刺失敗2例(2.3%)，經3次調整進針后仍未引出異感，于股神經走形處注入藥物。49例疼痛得到明顯緩解，30例在搬動時痛感能耐受，5例在搬動時疼痛明顯，鎮痛無任何效果3例(3.4%)。鎮痛起效時間4min至3.5h。2例(2.3%)在穿刺過程中刺入股動脈，拔出針頭按壓穿刺點5min后再重新開始。無1例出現局麻藥毒性反應。

3 討論

關于股神經阻滯適應證的選擇，筆者認為清醒者能較好的配合穿刺，并能在注射藥物過程中反復提示是否出現局麻藥中毒反應，而意識障礙者則難以配合。根據股神經的解剖分布特點，股骨中下段骨折患者行股神經阻滯能獲得良好效果。股神經阻滯不適用于已發生或即將發生筋膜間室綜合征、神經血管檢查異常和不穩定性脊柱損傷者，考慮上述疾病可能掩蓋病情、給骨科醫師查體帶來困難。

股神經是腰叢中最大的分支，由L1～4脊神經發出，在腰大肌的外緣和髂肌之間下行，穿腹股溝韌帶的深面到達股部，分出股神經前股和股神經后股。麻醉醫師常在手術室內借助股神經阻滯來滿足部分下肢手術的鎮痛，具有適應證廣、并發癥少等優點[1]，但急診醫師或骨科醫師在急診室內使用較少。牛憲英[2]認為，傳統的神經阻滯具有盲探性，要求患者清醒配合并能敘述異感及放射部位，阻滯成功率低，而借助神經刺激器定位神經阻滯能極大縮短麻醉時間，提高麻醉效果，常規用于手術室內。筆者認為，股神經于腹股溝韌帶下走行明確，易于定位，無需借助神經刺激器，且急診醫師或經簡單培訓的低年資住院醫師能在短時間內定位股神經并進行阻滯，操作簡單，方便可行，鎮痛效果較滿意。

Brull等[3]曾報道，行股神經阻滯會發生相應神經分布區感覺異常延長，其中最長一例術后21個月感覺異常仍未恢復，考慮可能與神經損傷、血腫壓迫、局麻藥毒性等有關。本組無1例出現明顯感覺異常延長，僅1例鎮痛時間達3.5h，術后6h感覺恢復正常。

[1]李麗，羅曼，馮潔，等.連續股神經阻滯鎮痛對老年人全膝關節置換術后康復功能的影響［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（15）：1139.

[2]牛憲英.神經刺激器定位神經阻滯在骨科手術中的應用［J］.中國現代醫生，2009，47（3）：76.

[3]Brull R，Mccartney CJ，Chan VW，et al.Neurological complications after regional anesthesia:contemporary estimates of risk[J].Anesth Analg，2007，104（4）：965.