微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管鏡取石術移位結石21例

彭福生 楊榮華 李 鵬 ( 浙江湖州市中心醫院 313000)

結石移位是輸尿管鏡取石術（URL）中常見并發癥之一。近年來，我院以微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）處理URL中移位結石共21例。現對其臨床療效進行回顧分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2008年12月，在我院接受URL患者中因術中結石移位而改用MPCNL共21例，術前行泌尿系B超及螺旋CT尿路重建，男性12例，女性9例；年齡23～68歲，平均45歲。9例結石直徑≥2.0cm，多發結石8例，其中多發結石且最大結石直徑≥2.0cm 3例，單發結石直徑＜2.0cm但術前予體外沖擊波碎石術（ESWL）失敗6例。以術前B超為準，平均結石大小1.3cm×2.3cm。結石位于輸尿管上段16例，中段4例，下段1例。21例均合并腎積水，輕度8例，中度12例，重度1例。

1.2 手術方法 要點：①URL中結石移位后，患側輸尿管內置入輸尿管導管至腎盂，改俯臥位；②在B超或C臂機X線定位下，在12肋下或11肋間肩胛下線至腋后線范圍內進行穿刺，拔除針芯見尿液流出確認穿刺成功；③置入導絲，在其引導下以筋膜擴張器將穿刺通道從6F擴張至16F或以上，留置Peel-away鞘以建立經皮腎鏡取石工作通道；④直視下置入F9.8/8輸尿管鏡，并以U-100激光碎石機或氣壓彈道碎石機擊碎結石，沖出或將結石鉗出體外；⑤逆行置入雙J管至膀胱，穿刺通道置入F16或F18腎造瘺管；⑥二次MPCNL則取俯臥位，經由原穿刺通道置入輸尿管鏡進行碎石，或根據復查結果選擇穿刺通道。

1.3 結果 手術時間45～130min，平均78min。術后3d常規復查尿路平片（KUB）、B超，殘留結石直徑≤0.4cm者視為結石取盡。經MPCNL一次取盡結石18例（85.7%），術后7d經二期MPCNL取盡結石2例（9.5%），因穿刺失敗改開放手術1例（4.8%）。平均住院時間7.8d。術中腎盂穿孔1例（4.8%），予留置雙J管，術后3d查B超見腎周少量積液，術后7d復查腎周積液吸收。術后反復腰痛1例（4.8%），術后7d經拔除腎造瘺管后好轉。無氣胸、大出血、嚴重感染及其他嚴重并發癥發生。

2 討論

影響URL中結石移位的因素包括醫師經驗、結石直徑、結石位置、體位等。在開展URL初期，由于醫師經驗的欠缺，術中操作相對生疏，容易使結石上移進入腎盂，使得輸尿管鏡不能到達移位結石所在位置，導致URL失敗。Volkan等[1]回顧分析了416位接受URL的患者，發現結石直徑＜1cm者結石移位的概率明顯高于結石直徑≥1cm者，提示結石直徑可影響結石移位。另外，Toshifumi等[2]證實了輸尿管上段、中段結石較輸尿管下段結石更容易移位，從而導致URL失敗。國內有關于側臥位、改良側臥位可增加URL治療輸尿管上段結石成功率的報告[3-4]，提示側臥位可能有助于提高URL治療輸尿管上段結石的成功率。我們認為，對于直徑小、輸尿管中段和上段易于移位的結石，應由經驗豐富的醫師進行URL，并可適當選擇側臥位或改良側臥位，以降低結石移位的發生幾率。

對于URL中移位的結石，處理辦法有ESWL、MPCNL、開放手術等。開放手術因創傷大、并發癥多等缺點，已不作為首選療法。本組病例MPCNL的結石取盡率為95.2%（20/21），療效滿意。我們認為，對于URL中結石上移的患者，若存在結石≥2.0cm、多發結石、重度腎積水或術前曾行ESWL治療失敗情況，建議改行MPCNL。另外，相對于ESWL，MPCNL能夠更早達到結石清除狀態，故對于＜2.0cm的單發結石患者，也可根據其心理狀態及意愿適當選用MPCNL。

MPCNL處理URL中移位結石的技巧與常規MPCNL處理腎結石大同小異，我們總結經驗如下：①輸尿管結石患者大多合并腎積水及結石近端輸尿管擴張，結石上移后在患側輸尿管內留置輸尿管導管，并在改用俯臥位后使患者適當往頭側傾斜，可降低結石再次進入輸尿管的發生幾率。②單發結石患者結石移位后多位于腎盂內，因其活動度較大，擊碎后易進入各腎盞內或再次進入輸尿管，故穿刺以利于探及其他各腎盞和輸尿管上段的腎中盞為宜；多發結石患者則根據具體情況選用利于探及各結石的腎盞進行穿刺。③穿刺成功探及結石后，不要急于碎石，應以Peel-away鞘固定結石后再行碎石，使碎石沿Peel-away鞘隨灌注液排出體外，避免因結石移位而增加手術難度和時間。④對于輸尿管上段結石，許多學者認為MPCNL結石清除率高、并發癥少，可作為首選療法[5]。對此，我們的經驗是成熟的URL能達到一定的清除率，且避免了由于腎穿刺引起的相關并發癥，即使術中結石移位，可留置輸尿管導管后改行MPCNL，盡管增加了總手術時間，但并不明顯影響MPCNL的進程，不增加手術耗材，不加重患者經濟負擔，仍適用于輸尿管上段結石患者；而對于復雜性輸尿管上段結石，URL或MPCNL的利弊則需根據具體情況斟酌。

[1]Volkan T，Ali I，Emin O，et al.Dos stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones[J].Int Urol Nephrol，2008，40（2）：269-275.

[2]Toshifumi K，Hideaki M，Nobutoshi O，et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for 2129 patients with ureteral stones[J].Urol Res，2007，35（4）：149-153.

[3]馮華國，謝衡生，周樂友，等.改良側臥位與截石位在輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管上段結石中應用的比較[J].醫學臨床研究，2006，23（9）：1430-1432.

[4]洪景范，楊增士，葉寧.側臥位輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石68例報告[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（2）：143.

[5]陳合群，廖錦堂，齊范，等.經皮腎鏡取石術處理腎結石[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（6）：374-376.