梗阻性大腸癌急診手術治療80例分析

李勝華 趙志軍 ( 浙江上虞市中醫院 312300)

梗阻性大腸癌患者以老年人多見，需進行急診手術治療，多合并其他臟器疾病，各種臟器代償功能較差，免疫功能低下，常伴低蛋白血癥及水電解質酸堿平衡紊亂，較擇期同類手術風險大，預后差[1]。本文回顧性分析我院2005年1月至2010年6月收治的梗阻性大腸癌行急診手術80例的病歷資料，以探討其療效，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例中，男性46例，女性34例；年齡56～85歲，平均(70.1±8.4)歲；發病至入院時間1～3d。全組患者均有腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣及排便等急性腸梗阻特征。腹部X線平片均顯示腸管擴張，多個階梯樣液平或巨大脹氣腸襻。CT、B超檢查發現結腸腫塊32例(40.0%)。腫瘤部位：右半結腸27例(33.8%)，左半結腸23例(28.8%)，橫結腸11例(13.8%)，盲腸8例(10.0%)，直腸、升結腸、降結腸各3例(各3.8%)，結腸脾曲2例(2.5%)。Dukes分期：A期10例(12.5%)，B期17例(21.2%)，C期38例(47.5%)，D 期15例(18.8%)。

1.2 治療方法 入院后即刻行胃腸減壓、補充糖鹽溶液、應用第二三代頭孢菌素及甲硝唑或替硝唑等抗生素。采取氣管插管全身麻醉，術中注意無菌操作，行右半結腸Ⅰ期切除吻合27例(33.8%)，橫、左半結腸Ⅰ期切除吻合22例(27.5%)，橫、左半結腸切除近端造瘺12例(15.0%)，Hartmann手術15例(18.8%)，雙腔造瘺4例(5.0%)。在闌尾腔或回盲部插管，一般用37℃的0.9%氯化鈉注射液2500ml加入0.5%甲硝唑溶液500ml加慶大霉素32萬U進行徹底灌洗，輕柔擠壓腸管，直到流出液清亮為止。關腹前用大量蒸餾水沖洗腹腔，腹、盆腔均另置引流管。術后給予抗感染、糾正貧血、控制調整血壓及血糖、靜脈高營養支持治療。注意維護心、肺等重要臟器功能，觀察切口、引流等情況變化。術后7d排大便后拔出引流管。

1.3 結果 圍術期無死亡病例，傷口感染2例(2.5%)，吻合口瘺1例(1.2%)。隨訪情況：獲得3年以上隨訪42例，其中存活35例(83.3%);獲得5年以上隨訪24例，其中存活16例(66.7%)。

2 討論

目前，手術方式尚存在I期切除術和分期切除術哪個更合適的爭論，梗阻性右半結腸癌行腫瘤I期切除吻合術長期以來處理方式是基本相同的。左半結腸腸壁較薄，當腸壁炎癥水腫時常出現局部供血不良，感染嚴重，故對于左半結腸癌并急性腸梗阻的手術方式選擇存在爭議。由于擔心吻合口瘺發生，過去多主張采用分期手術，但有住院時間長、手術危害大、手術并發癥發生率高、癌細胞容易擴散等缺點。

傳統手術是Ⅰ期造瘺、Ⅱ期根治術，這樣無疑會延誤患者病情，臨床上已基本被淘汰。這類患者術前不能常規腸道準備，Ⅰ期腸切除-腸吻合具有很大風險。因此，Ⅰ期大腸癌痊愈的關鍵是選擇適當手術方式。我們認為，除非并發疾病的風險明顯大于腸梗阻本身的風險，否則還是應盡早采取手術治療。術中采用氣管插管全身麻醉，安全快捷，既能防止誤吸，改善通氣，便于術中呼吸循環的處置，肌肉的良好松弛也便于術中操作。燕錦等[2]報道，行I期切除吻合，不另作預防性造口，也能達到良好的療效，同時避免了二次手術。本組病例均行急診手術，圍術期無死亡病例，術后恢復良好。結腸造口僅局限于全身情況極差、不能耐受手術者和腹腔內積液、腸管高度水腫、預計吻合口愈合困難者，以及不具備Ⅰ期切除吻合術者。

腸梗阻患者營養狀況較差，且多合并電解質失衡、腸道菌群紊亂，術后非常容易并發感染。由于腸梗阻大量腸液術中丟失，術后應注意糾正酸堿失衡。應用抗生素也是非常必要的，但須注意二重感染的可能性，尤其要注意觀察呼吸道深部霉菌感染。切口如有感染，應早期局部拆除縫線。術前結腸壁高度擴張水腫，血液循環差，容易引起吻合口瘺。本組有1例發生吻合口瘺，主要原因是術前無法進行良好的腸道準備。術后要重視全身營養狀況及心肺功能的改善，糾正貧血和低蛋白血癥，發現合并癥及時處理，及早擴肛。適當延遲進食時間，盡早下床活動配合腹部熱敷。術中切除腫瘤及相應腸管后予徹底灌洗，關腹前沖洗腹腔并放置引流管。

綜上所述，對于梗阻性大腸癌，我們認為做好術前準備予急診手術是可行的，也是非常必要的，正確選擇手術時機和合理的手術方式多能獲得良好的預后；加強圍術期各器官功能支持和營養代謝支持是降低病死率的重要環節。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004:514-516.

[2]燕錦，劉寶善，左明，等.左側梗阻性大腸癌Ⅰ切除吻合術[J].四川醫學，2004，25（4）：383-384.