糖尿病足定級分類換藥法76例臨床分析

王雨苗 郭定剛 (浙江溫嶺市中醫院 317500)

糖尿病足是指因糖尿病的神經病變、末梢神經感覺障礙及自主神經損害、下肢血管病變(如動脈硬化閉塞)、皮膚微循環障礙以及細菌感染所致的足部疼痛、潰瘍、壞疽等病變的統稱。2003年12月至2009年2月，本院共收治糖尿病足76例，我們在一般處理及全身治療的情況下，采用定級分類換藥法，取得較好效果。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例中男42例，女34例；年齡41～82歲；均確診為2型糖尿病。以糖尿病足首發，無糖尿病病史13例(17.1%)；余63例(82.9%)均有糖尿病病史，時間2個月至19年。有機械損傷、毒蟲咬傷、凍傷、燙傷等誘因53例(69.7%)，余23例(30.3%)誘因不明。

1.2 局部定級分類換藥及預后 我們在一般處理及全身治療的同時，進行局部定級分類清創換藥治療。我們采用的是 Wangner分級[1]。

1.2.1 0級的處理 本組1例(1.3%)，表現為肢端供血不足，伴疼痛明顯，第1、2足趾畸形。我們僅采用足部保暖，中藥活血化瘀洗劑泡洗，治療2周，癥狀改善明顯后出院，不需要清創換藥處理。

1.2.2 1級的處理 本組11例(14.5%)，其中以水泡及血泡為主要表現4例，一般采用清除泡內積液，加局部碘附紗條濕敷，疑有深層皮膚損害的直接清除泡膜觀察，加局部碘附紗條濕敷，2周后均愈合。雞眼1例，在皮膚科醫生幫助下清除雞眼，開放創口，碘附紗條濕敷引流3周后愈合。單純胼胝2例，胼胝并中心淺潰瘍1例，治療先以溫鹽水泡軟，后以砂紙、磨腳石、剪刀磨平或剪除部分胼胝，覆以凡士林紗條，6周后潰瘍愈合胼胝改善但不能完全消退，仍需適時隨訪處理。凍瘡1例，表現為表皮破裂感染，清除表皮后可見多處皮膚發白缺血表現，部分發白皮膚經治療后好轉，趾端2處皮膚變黑壞死進展為2級糖尿病足，按2級糖尿病足處理。燙傷2例，為洗腳時雙腳的淺Ⅱ度燙傷。我們采用清除水泡后先用碘附紗條濕敷3～5天，部分不能清除的待膿痂形成后逐步切痂。切痂要在血糖控制理想，藥敏提示的有效抗生素應用以后進行，膿痂形成常伴隨溶痂，清創時在痂下間隙進行切痂注意勿出血，切痂換藥治療中應注意引流的通暢。清創后的創面我們采用優鎖爾濕敷，待滲出減少后逐步加用重組牛堿性成纖維細胞生長因子。2例治療6周后均進展為2級糖尿病足。

1.2.3 2級的處理 本組40例(52.6%)，有感染病灶突破皮膚形成輕度的蜂窩織炎，或有皮膚灶性干性壞疽，肌腱韌帶無破壞。對本組感染早期可用雙黃液濕敷，待局限性膿腫形成后，可切開減壓引流，但不急于做大面積擴創手術，一定在血糖控制理想，及藥敏提示的有效抗生素應用以后進行。我們在蠶食清除壞死組織后，采用優鎖爾紗條引流，注意保護肌腱及韌帶，在皮膚與韌帶間形成肉芽組織，填塞創口。本組有2例進展為3級；1例逐步進展為4級糖尿病足，出院時潰瘍愈合小于最大直徑的1/2，判定為無效。

1.2.4 3級的處理 本組14例(18.4%)，特點為蜂窩織炎融合，膿性分泌物及壞死組織較多，組織壞死常影響血供致遠端足趾皮膚壞疽。我們在血糖控制理想，藥敏提示的有效抗生素應用以后進行蠶食清創，以保證遠端血供。對引流不暢的創口可擴大切口或多口引流，用于引流的碘附紗條或優鎖爾紗條盡量擰干，并加強每日換藥次數。雖然3級糖尿病足肌腱及韌帶灰白組織失活明顯，但切除失活肌腱及韌帶仍需慎重。這一階段的一般及全身治療極為重要，一般經過3～4周的治療，膿腔深部才會逐步形成肉芽隔絕感染擴展，進行蠶食清創時注意保留較多的皮膚。本組有4例進展為4級糖尿病足，出院時潰瘍愈合小于最大直徑1/2，判定為無效。

1.2.5 4級的處理 本組9例(11.8%)，嚴重感染已造成骨質破壞，骨髓炎，發生濕性或干性嚴重壞疽。本級已屬于重度壞疽，截趾常不可避免，治療重點是在3級治療原則的基礎上選擇合適時機截肢(趾)治療。本組1例因為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染控制不良、血糖控制不佳，糖尿病足進展為5級，最終采用經跖骨截肢術。另1例因合并動脈粥樣硬化閉塞癥，經上述治療40天后，進展為全足壞疽，我們采用了小腿上1/3高位截肢治療。

1.2.6 5級的處理 本組1例(1.3%)，壞疽影響到整個足部，全部感染壞死，分級后行小腿上1/3高位截肢。

2 討論

糖尿病足的發病機制至今尚未完全清楚，目前的認識是與血管、神經病變及感染、代謝紊亂多因素有關。近年來文獻關于糖尿病足全身治療的總結較為全面，提供的方案亦能較為有效的控制糖尿病及糖尿病足的發生發展，但局部治療中的個體精細化診療的報道卻不多見，而且糖尿病足的防治必須強調多學科協作，其中足病師起著較為關鍵的作用[2]。由于我國沒有足病師專業，在基層醫院常由普外科醫師擔當，因缺乏相關的換藥治療指導方案，常使治療適得其反。

通過分析，我們發現，對于燙傷、凍傷誘因所致的糖尿病足，在初期表現為1級，隨著治療進行，常進展為2級及以上，臨床醫師治療時應當重視。本組結果表明，3、4級糖尿病足在治療過程中容易進展為下一級，故要特別注意規范治療。對于進展為下一級的患者，不要急于截除壞疽足趾，給予壞死骨片蠶食剔除是個不錯的方法。

另外，糖尿病足治療中開放引流創口及截肢(趾)后未縫合創口較多，常有濕敷藥物及紗條的應用，文獻中較多的提到各種藥物浸漬紗條。我們的經驗是，并非單一應用某種紗條即能改善療效，但其療效常與紗條的放置方式及干濕程度、引流效果有關。藥物浸漬紗條本身作用主要為抑制細菌和其他微生物生長，適當促進肉芽組織形成，筆者認為只要有上述兩種作用的紗條均可應用于糖尿病足的換藥治療。

在治療過程中，因臨床醫師經驗及技巧的局限性致某些糖尿病足分級為1、2級的患者越治越重，給患者造成巨大的損害，故當前階段在院期間控制糖尿病足的進展尤為重要。我們通過回顧性分析本院收治的76例糖尿病足患者的治療過程，總結細化清創換藥方法，認為結合一般處理及全身治療，定級分類換藥的方法是現階段基層醫院處理糖尿病足較為有效的局部處置方案。

[1]王玉珍，許樟榮.糖尿病足的檢查與診斷分級[J].中國實用內科雜志，2007，27(7):489-492.

[2]許樟榮.我國糖尿病足研究的現狀與思考[J].中國糖尿病雜志，2007，15(11):641-642.