免疫抑制藥相關肺結核30例臨床分析

劉 麗 (成都市大邑縣人民醫院 611330)

患者由于使用免疫抑制藥，導致自身免疫功能下降，并發多種感染，尤其是結核分枝桿菌感染導致肺結核。由于其臨床癥狀復雜，為提高對該病的診治水平，筆者回顧性分析了我院2001-2010年收治的免疫抑制藥相關肺結核30例的病例資料。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例中男18例，女12例；年齡22～65歲。所有病例均不規則發熱2周以上，有肺結核影像學改變，臨床癥狀與原發病不匹配，抗細菌、真菌治療無效，加用免疫抑制藥病情加重，抗結核治療有效。其中粟粒型肺結核3例(10.0%)，浸潤型22例(73.3%)，胸腔積液5例(16.7%)。伴肺外結核3例(10.0%)，結核性腦膜炎2例(6.7%)。所有病例均無結核病接觸史。

1.2 使用免疫抑制藥的原發疾病 腎臟疾病16例(53.3%)，其中腎病綜合征9例，血管炎3例，紫癜性腎炎、腎移植各2例；結締組織病7例(23.3%)，其中紅斑狼瘡5例，皮肌炎2例；惡性腫瘤5例(16.7%)，其中胃腺癌2例，淋巴瘤、多發性骨髓瘤、腸癌各1例；神經系統疾病2例(6.7%)，其中重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征各1例。

1.3 結核病的臨床表現 均有不明原因的不規則發熱(37.5～39.5℃)，持續半個月以上；咳嗽、咳痰13例(43.3%);痰中帶血3例(10.0%)；體重下降、食欲缺乏、夜間盜汗7例(23.3%)。

1.4 輔助檢查 血沉增快25例(83.3%)，為45～75mm/h。結核菌素(PPD)試驗：陰性13例(43.3%)；陽性17例(56.7%)，其中(+)8例，(++)6例，(+++)3例。痰涂片查抗酸桿菌均陰性，血培養及真菌培養均陰性。胸部CT檢查：雙肺上野、中肺、下肺，點片狀、斑片狀、云絮狀陰影23例(76.7%)，密度、分布、大小均勻的粟粒狀結節樣影4例(13.3%)，干酪樣浸潤影3例(10.0%)。

1.5 治療和轉歸 確診為肺結核之前，30例均予以抗生素、抗真菌藥診斷性治療7～14天，體溫無下降，確診后均予以四聯抗結核治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。治療3周結果：體溫降至正常15例(50.0%);2例晚期腫瘤患者未完成治療，于治療2個月后死于多器官功能衰竭；1例腎移植術后患者因全身情況差，并發結核性腦膜炎、腹膜炎死于多器官功能衰竭。余12例治療9～12個月，胸部CT示病灶完全吸收。

2 討論

長期使用免疫抑制藥，導致機體細胞免疫功能受抑制，易并發肺結核。本組30例均在使用免疫抑制藥治療原發病基礎上發生肺結核，免疫抑制藥使用距發病時間1～12個月不等，其中腎移植和紅斑狼瘡平均3個月并發肺結核，腎病綜合征及皮肌炎平均1.5年并發肺結核，與張琳等[1]報道相似。

本組病例筆者整理分析后認為有以下特點：①起病緩慢，結核中毒癥狀不明顯，早期呼吸道癥狀不典型，以不規則持續發熱、咳嗽為主，不易與肺部炎癥、真菌感染鑒別；②PPD試驗陰性率高；③痰涂片抗酸桿菌陰性；④基礎病病情重，病情復雜，并發肺結核容易誤診。鑒于此，筆者建議，對不明原因長時間不規則發熱并有呼吸道癥狀又長期使用免疫抑制藥的患者，經抗感染、抗真菌治療無效時，應警惕肺結核的可能，要反復做胸部CT，有指征者應給予診斷性抗結核治療。

在治療方面，免疫抑制藥相關肺結核治療難度大。在抗結核過程中，免疫抑制藥的使用，應根據病情而定。基礎疾病穩定的以抗結核為主，基礎疾病活躍的要同時加用免疫抑制藥。抗腫瘤藥以及部分免疫抑制藥對肝、腎功能均有損害，在抗結核治療方面采用(異煙肼、利福平/利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)聯合治療的方法，療程1年，療效好；對有肝腎損害、年齡大的患者可用利福噴丁配伍新一代喹諾酮藥物治療，該藥抗菌活性與抗結核藥有協同作用[2]。

[1]張琳，任俊杰，黃戈，等.免疫抑制劑相關肺結核的臨床特點及影像學表現[J].臨床放射學雜志，2007，7(5):679.

[2]李愛民，管霞，王豫皖.應用免疫抑制劑過程中并發肺結核35例臨床分析[J].中國防癆雜志， 2000，22(1):20.