手足口病并發中樞神經系統損害94例臨床分析

劉慧玲 陳仁綱 徐建芳 胡 云 葉寶富 李 穎 (浙江開化縣人民醫院 324300)

手足口病(HFMD)是一種由腸道病毒感染引起的小兒急性傳染病，并發中樞神經系統損害者，常伴有較高的病死率[1]。如何早期識別和及時處理此并發癥，降低病死率，仍是目前臨床醫生所面臨的挑戰。現將2008年5月至2010年5月，我院收治的重癥手足口病并發中樞神經系統損害患兒94例的病例資料，回顧性總結分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 94例中男61例，女33例，男女比為1.85∶1。無菌性腦膜炎48例(51.1%)，腦炎45例(47.9%)，腦干腦炎1例(1.1%)。

1.2 流行病學特點 地區分布:散居80例(85.1%)，托幼兒童及學生14例(14.9%);農村發病78例(83.0%)，城區發病16例(17.0%)。發病時間分布：3月份1例(1.1%)，4月份2例(2.1%)，5月份8例(8.5%)，6月份 32例(34.0%)，7月份45例(47.9%)，8月份5例(5.3%)，11月份1例(1.1%)。年齡分布：7個月至3歲74例(78.7%)，＞3歲20例(21.3%)，最大15歲。流行病史：有明確接觸史34例(36.2%)。

1.3 并發中樞神經系統損害時間 距發病時間為18h至8d，其中＜ 3d 21例(22.3%)，3～5d 59例(62.8%)，＞5d 14例(14.9%)，平均3.9d。并發中樞神經系統損害時熱程12h至6d，其中＜2d 21例(22.3%)，2～4d 49例(52.1%)，＞ 4d 24 例(25.5%)。

1.4 臨床表現 所有病例均有發熱，體溫38.0～40.7℃，其中中等度熱11例(11.7%)，高熱及超高熱83例(88.3%)。皮疹93例(98.9%)，乏力27例(28.7%)，嘔吐19例(20.2%)，咳嗽6例(6.4%)；頻繁驚跳62例(66.0%)，精神萎靡60例(63.8%)，肢體抖動38例(40.4%)，意識障礙37例(39.4%)，嗜睡36例(38.3%)，腦膜刺激征陽性21例(22.3%)，激惹、煩躁20例(21.3%)，呼吸增快11例(11.7%)，步態不穩、末梢厥冷各10例(各10.6%)，精神異常4例(4.3%)，眼球震顫2例(2.1%)，淺昏迷、全身肌陣攣各1例(各1.1%)。驚厥8例(8.5%)，表現為大發作1例，局部發作7例；行為異常1例(1.1%)，表現為打人、咬人、亂摔物品。

1.5 伴發疾病 肺炎4例(4.3%)，喘息性支氣管炎、左側胸膜炎、高血壓病各1例(各1.1%)。

1.6 實驗室檢查 外周血白細胞升高51例(54.3%)，下降1例(1.1%);分類以中性為主58例(61.7%);C反應蛋白升高40例(42.6%);血糖升高11例(11.7%)。肝功能:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高10例(10.6%)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高44例(46.8%)。心肌酶譜：乳酸脫氫酶(LDH)升高92例(97.9%)，α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)升高94例(100.0%)。腦脊液檢查：壓力增高91例(96.8%);細胞數增高88例(93.6%)，其中＜300×106/L 70例(79.5%);分類以中性為主53例(56.4%);蛋白陽性19例(20.2%);糖、氯化物及C反應蛋白均正常，腦脊液培養均為陰性。27例共采集39份標本進行病原學檢查：EV71陽性20例(74.1%，20/27)，柯薩奇病毒陽性6例(22.2%，6/27)，未檢出病毒1例(3.7%，1/27)。

1.7 影像學檢查 胸部X線檢查：正常89例(94.7%)，支氣管肺炎4例(4.3%)，左側胸膜炎1例(1.1%)。5例行頭顱MRI檢查：異常2例，雙側側腦室后角腦白質見斑片狀異常信號，呈稍長T1、稍長T2信號灶，FLAIR序列也呈稍高信號。4例頭顱CT檢查，均未發現異常。

1.8 治療與轉歸 給予甘露醇、靜脈用丙種球蛋白、地塞米松治療44例，甲潑尼龍治療50例。所有病例在治療12～72h熱退，驚跳、肢體抖動、激惹、嘔吐、呼吸快均在48h內消失，乏力、精神、行為異常及行走不穩則在5～8d恢復，住院時間平均8.1d。94例全部治愈出院。

2 討論

本組資料顯示，手足口病并發中樞神經系統損害的患者中好發于3歲以內嬰幼兒；男性高于女性；農村高于城市；散居兒童高發；時間分布明顯，發病集中在6、7月份；病情進展快，從起病到出現中樞神經系統損害表現的平均時間為3.9d;所有神經系統損害的癥狀和體征都出現在發熱期。Huang等[2]對1998年臺灣地區EV71流行期間的41例伴有神經系統受累者進行分析，結果顯示，神經系統癥狀發生在手足口病或皰疹性咽峽炎后平均3.2d。本組結果與之相似。

根據神經系統受累程度分為三種類型：無菌性腦膜炎、急性肌肉麻痹、腦干腦炎，其中以后腦炎或腦干腦炎最多見，這三種類型在腦脊液的細胞計數、蛋白質、糖、氯化物水平方面無顯著差異。本組資料顯示，腦脊液檢查陽性率高，其主要的改變是腦脊液壓力高、細胞計數高。輔助檢查可早期發現腦部損害，有助于診斷。但相關的影像學檢查結果與臨床表現并不完全一致。本組4例頭顱CT檢查均未發現異常；5例MRI檢查2例有腦炎變化，而1例全身肌陣攣、眼球震顫、氣促、發紺患兒未發現異常信號。

本組神經系統受累特征為無菌性腦膜炎、腦炎及腦干腦炎，神經系統表現主要為頻繁驚跳、精神萎靡、肢體抖動、意識障礙、嗜睡、激惹、煩躁，并有呼吸增快、末梢厥冷等非神經系統表現。這與文獻報道[3]有所不同，筆者分析可能與中樞神經系統受累部位不同有關。

[1]楊紹基.腸道病毒71型感染[J].新醫學，2008，39(6):354-355.

[2]Huang CC，Liu CC，Chang YC，et al.Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection[J].N Engl J Med，1999，341(13):936-942.

[3]Li CC，Yang MY，Chen RF，et al.Clinical manifestations and laboratory assessment in an enterovirus 71 outbreak in southern Taiwan[J].Scand J Infect Dis，2002，34(2):104-109.