胰島素瘤159例外科治療經驗總結

徐震亞 趙永福 吳陽 唐哲 張水軍

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胰島素瘤159例外科治療經驗總結

徐震亞 趙永福 吳陽 唐哲 張水軍

胰島素瘤是最常見的功能性胰腺內分泌腫瘤。胰島素瘤的發病率為1～4/1 000 000[1],在尸檢中發生率可達0.8%～10%，表明該腫瘤常常被漏診[2]。本研究總結我院25年來收治的經病理證實的159例胰島素瘤患者的臨床資料，為今后的診治提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

159例患者中，男性63例，女性96例，男∶女為1∶1.7，年齡<20歲的3例(1.9%)，20～30歲的21例(13.2%)，30～40歲的18例(11.3%)，40～50歲的33例(20.7%)，50～60歲的54例(34.0%)，≥60歲的30例(18.9%)，其中45～65歲占58.5%(93例)。

全組病例均有Whipple三聯征，常在凌晨、饑餓或運動時發病，表現為意識障礙，呼之不應，伴或不伴大小便失禁。患者常為預防癥狀再發而頻繁加餐，并伴有體重明顯增加。69例因肢體抽搐、煩躁被誤診為癲癇或精神病。46例患者訴記憶力明顯下降。

二、方法

1．定性檢查：空腹血糖為0.7～2.7 mmol/L，103例測胰島素釋放指數(IRI/G)，均>0.3。

2．定位檢查：術前B超檢查159例，檢出18例(11.3%)；CT平掃檢查138例，正確定位52例(37.7%)，增強檢查102例，正確定位71例(69.6%)，錯誤定位5例(4.9%)；MRI檢查11例，檢出7例(63.6%)。56例應用術中B超 (Logiq200型)，均明確腫瘤定位，包括11例術前檢查及術中捫診未能定位的腫瘤。

3．手術治療：117例行胰島細胞瘤摘除術(73.6%)，18例行胰體尾切除術(11.3%)，12例行胰體尾+脾切除術(7.5%)，6例行胰尾+脾切除術(3.7%)，2例因CT誤報腫瘤位置行胰體尾脾切+鉤突部胰島素瘤摘除術(1.3%)，2例行胰十二指腸切除術(1.3%)，2例行活檢術(1.3%)。

結 果

一、腫瘤數量、部位、大小、質地及性質

單發腫瘤151例，其中胰頭部35例(23.2%)，胰頸部23例(15.2%)，胰體部32例(21.2%)，胰尾部61例(40.4%)；多發腫瘤6例，其中5例2枚，1例3枚；小網膜囊異位胰島素瘤2例，單發。腫瘤直徑≤2 cm為153例(96.2%)。捫診腫瘤質硬的138例(86.8%)，質韌的15例(9.4%)，質軟的6例(3.8%)。155例良性，4例惡性。

二、療效

155例良性腫瘤中，150例術后15～24 h血糖達最高，5～9 d常可降至<11.1 mmol/L；4例長期需用胰島素控制血糖；1例因術后仍低血糖行二次手術，在胰腺鉤突部發現一直徑約0.8 cm的腫瘤，切除后癥狀消失。13例患者術后血糖恢復正常，但神經系統癥狀如智力下降無改善。

行胰島素瘤摘除術的117例中，48例出現胰瘺，其中12例在胰頭，9例在胰頸，6例在胰體，21例在胰尾。42例經通暢引流21～110 d自愈，1例因腹腔感染、電解質紊亂病死，5例在術后3～6月后行“瘺管空腸吻合術”而治愈。2例術后繼發重癥急性胰腺炎，行手術清創引流治愈。2例切口裂開行減張縫合而愈。

4例惡性胰島素瘤中，3例腫瘤切除后癥狀消失，術后分別存活13、29、47個月；1例多發肝轉移行活檢者，術后45 d病死。

討 論

胰島素瘤的臨床癥狀是由低血糖引起的，可分為兩部分：一是兒茶酚胺釋放征，如焦慮、震顫、惡心、饑餓、出汗和心悸；二是神經性低血糖征，如頭疼、癲癇、頭暈、昏睡、昏迷、復視、視力模糊、健忘和精神錯亂。當血糖低于2.5 mmol/L(45 mg/dl)時，中樞神經系統功能障礙常明顯表現出來。很多患者由于中樞神經系統適應了長期的血糖過低而未出現低血糖癥。但胰島素瘤引起的低血糖會對中樞神經系統產生器質性或功能性的損害，以致術后神經系統癥狀難以消除。

胰島素瘤的定性診斷為：(1)臨床表現為典型的Whipple三聯征，包括空腹時低血糖發作，空腹或發作時血糖<2.8 mmol/L(50 mg/dl),進食或靜脈推注葡萄糖可迅速(通常在5～10 min內)緩解癥狀；(2)低血糖發作時血清胰島素水平≥6 mU/L，伴隨C-肽≥0.2 mmol/L且排除血清磺脲類藥物存在可診斷為胰島素瘤；血清免疫反應性胰島素與同步血糖比值>0.3是更為直接的診斷證據；(3)72 h饑餓試驗是診斷胰島素瘤的金標準，90%患者在48 h內產生相應癥狀，100%患者在72 h內產生癥狀[3]；(4)排除多發性內分泌腫瘤Ⅰ型(MEN-Ⅰ)合并胰島素瘤的情況,并要與胰島母細胞增生癥或胰源性非胰島素瘤綜合征(NIPHS)相鑒別。此外胰島素瘤的診斷還需要排除以下癥狀：胃大部切除術后引起的傾倒綜合征；內源性胰島素生成障礙或轉化異常導致的低血糖；非胰源性腫瘤導致的體內胰島素分泌增加；藥物性低血糖[4]。

胰島素瘤術前常用的定位診斷有B超、CT平掃+增強、MRI、超聲內鏡等。B超檢查胰島素瘤表現為低回聲。但由于胰腺位置較深，易受腸袢積氣的干擾及B超醫師診斷水平的影響，且腫瘤體積較小，故B超檢查定位準確率低。CT檢查平掃呈等密度，檢出率較低；增強時動脈期明顯強化，動脈期的診斷敏感性較門脈期高[5]。但CT也存在報錯腫瘤位置的情況。我院曾有2例CT誤報了腫瘤部位。筆者認為， CT檢查有利于腫瘤定位，但不可過分依賴。MRI在小的胰島素瘤術前定位方面優于其他的影像學檢查[6]，它定位腫瘤和轉移灶的敏感性是85%～95%[6]。T1WI上為低信號，T2WI上為高信號，一些腫瘤因含纖維組織在T1WI和T2WI均為低信號。本組MRI的檢出率為63.6%。內鏡超聲(EUS)診斷胰腺頭、體、尾腫瘤的敏感性分別為92.6%、8.9%和40.0%[7]，但對胰尾近脾門處有潛在盲區。其他有創的檢查包括經皮經肝門靜脈采血測定胰島素(PTPC)、選擇性動脈鈣劑刺激靜脈采血測定胰島素(ASVS)等。因為有創性及技術操作的復雜性，難以普及，已基本被淘汰。

胰島素瘤的術中定位主要包括術中捫診及術中B超。術中捫診是手術中定位腫瘤的第一步，應打開十二指腸側腹膜及胰腺下緣被膜，對胰腺充分游離，便于單手前后觸摸胰腺，要特別注意胰頭鉤突部及胰尾近脾門處。86.8%的胰島素瘤較正常胰腺組織質硬。術中B超(IOUS)排除了胃腸管氣體、腹壁等的干擾，直接接觸胰腺組織，有報道稱其敏感性可達到100%[8]。IOUS可顯示腫瘤與主胰管、腸系膜上動靜脈、胰腺段膽管之間的關系，從而為選擇手術方式提供參考依據。

當未發現腫瘤時，應考慮胰島細胞增生癥。筆者曾遇到5例因低血糖癥行手術探查，捫診胰腺局部偏硬，未發現明顯腫塊，行胰腺部分切除后，病理均證實為胰島細胞增生。

傳統上，當腫瘤不能定位時，盲目的遠端胰腺切除術被作為標準的手術方式，然而隨著定位技術的進步，對于良性的小的腫瘤行盲目部分切除已經被摒棄[9]。筆者認為如遇到難以確定部位的，可試行穿刺針取活檢送病理明確性質，此法創傷小，可鑒別胰島細胞增生癥。

胰島素瘤手術方式的選擇應根據腫瘤的部位、大小、數目、性質決定。最常用的手術方式是胰島素瘤摘除術。摘除術適用于瘤體較小或瘤體較大但位置表淺的無惡性征象的腫塊。若手術可能會傷及主胰管，則應行胰腺部分切除或胰腸吻合術。在摘除術中，應沿著腫塊的包膜完整將其剝除，創面給予絞鎖縫合止血，縫畢，觀察5～10 min,觀察有無色液體滲出，并于創面下放置2根多孔橡膠引流管。針數不易超過5針；反之則增加胰瘺的概率。切除的腫塊可送快速冷凍病理檢查，并于切除后20、30、60 min分別測血糖，如血糖逐步升高達基礎值的兩倍或上升到5.6 mmol/L，則可認為腫瘤完全切除。大多數患者切除術后，血糖在15～24 h可達12 mmol/L以上，應適當應用胰島素對抗血糖的升高。原因可能是腫瘤存在時正常胰腺細胞內分泌功能受到抑制，切除后功能尚未恢復正常所致。術后5～9 d血糖常可降至11.1 mmol/L 以下。

胰瘺是手術的最常見并發癥。術后5～7 d內可應用生長抑素24 h持續泵入，并行腸外營養，減少胰液分泌，以減少胰瘺發生率。腹腔引流液送檢淀粉酶濃度以便早期發現胰瘺。胰瘺發生后，充分引流是關鍵，并應用抗生素預防感染，引流管周圍可涂抹氧化鋅軟膏保護局部皮膚。胰瘺通常在3個月內自行閉合，形成胰腺瘺管的還可行瘺管空腸吻合術。另外，手術中捫診應輕柔，防止胰腺炎的發生。

[1] Halfdanarson TR,Rubin J,Farnell MB,et al.Pancreatic endocrine neoplasms:epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors.Endocr Relat Cancer, 2008,15:409-427.

[2] Kimura W,Kuroda A,Morioka Y.Clinical pathology of endocrine tumors of the pancreas. Analysis of autopsy cases.Dig Dis Sci, 1991,36:933-942.

[3] Granr CS.Insulinoma.Best Pract Res Clin Gastroentol,2005,19:783-798.

[4] O′Grady HL, Conlon KC.Pancrretic neuroendocrine tumors. Eur J Surg Oncol,2008,34:324-332.

[5] Liu Y,Song Q,Jin HT,et al.The value of multidetector-row CT in the properative detection of pancreatic insulinomas.Radiol Med,2009,114:1232-1238.

[6] Ichikawa T,Peterson MS,Federle MP,et al.Islet cell tumor of the pancreas:biphasic CT versus MR imaging in tumor detection.Radiology, 2000,216:163-171.

[7] Sotoudehmanesh R,Hedayat A,Shirazian N,et al.Endoscopic ultrasonography(EUS) in the localization of insulinoma.Endocrine,2007,31:238-241.

[8] Andronesi D,Andronesi A,Tonea A,et al.Insulinoma of the pancreas:analysis of a clinical series of 30 case.Chirurgia (Bucur),2009,104:675-685.

[9] Zografos GN,Stathopoulou A,Mitropapas G, et al.Preoperative imaging and localization of small sized insulinoma with EUS-guided fine needle tattoing:a case report.Hormones(Athens),2005,4:111-116.

2011-01-24)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.022

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院重癥科

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