自發性食管破裂的診斷與外科治療

張廣健，高蕊，付軍科，金鑫

（西安交通大學醫學院第一附屬醫院1.胸外科，2.核醫學科，西安 710061）

自發性食管破裂的診斷與外科治療

Diagnosis and Surgical Management of Spontaneous Esophageal Rupture

張廣健1，高蕊2，付軍科1，金鑫1

（西安交通大學醫學院第一附屬醫院1.胸外科，2.核醫學科，西安 710061）

回顧性分析13例自發性食管破裂患者的病例資料，總結外科診斷與治療自發性食管破裂的經驗。

食管破裂；外科手術

自發性食管破裂是指非外傷性的食管透壁破裂，是發病突然的急癥，病情發展變化快，如果治療不當，則死亡率很高，達20%～40%［1］。近年來，隨著對本病認識的提高，通過盡快正確診斷和及時治療，死亡率明顯降低。現對我科2008年1月至2010年1月收治的13例自發性食管破裂進行回顧性分析，對其診斷和治療進行評價總結。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我科2008至2010年收治共13例食管破裂患者，其中男11例，女2例，年齡35～68歲［平均（47.83±3.64）歲］。發病誘因多為劇烈嘔吐（11例，84.61%），其中飲酒后嘔吐4例，暴飲暴食嘔吐7例。臨床表現：劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難（11例，84.61%），上腹痛（4例，30.77%），頸根部皮下氣腫（3例，23.08%），休克（1例，7.69%），不同程度發熱（13例，100%）。發病至入院時間最短5h，最長13d，平均（4.42±0.77）d。病程12h內2例，12～24h內2例，24～48h內2例，48h以上7例。胸部CT檢查：8例左側液氣胸，4例右側液氣胸，1例雙側液氣胸。診斷性穿刺抽出咖啡色胃內容物或行胸腔閉式引流術，口服亞甲藍后見有藍色液體自胸管排出確診。3例示縱隔影增寬縱隔積氣，食管泛影葡胺或或歐乃派克造影，均有造影劑外溢。破裂部位：食管中段4例，下段9例。裂面長度 1.60～10.40cm，平均為（4.53±1.29）cm。

1.2 手術方法

確診后13例患者均行持續胃腸減壓及胸腔閉式引流。（1）48h內入院的6例均行手術治療。其中3例接受食管修補+胸膜瓣包埋術，方法：患側后外側進胸后吸凈胸內污染物，在食管上找到瘺口并切開瘺口上下的縱隔胸膜，逐步顯露破裂的食管黏膜，采用食管分層縫合法，選用毗鄰的胸膜瓣包埋。另外3例中，2例系巨大食管憩室破裂入右側胸腔，1例系巨大食管潰瘍破裂入右側胸腔，食管破口嚴重，不能縫合修補，均采用胸段食管切除+頸部食管胃吻合術。術中使用抗生素及生理鹽水徹底沖洗胸腔，使縱隔開放，并行有效的胸腔置管引流。（2）48h后入院的7例中，5例采用胃鏡下十二指腸營養管置入，1例行空腸造瘺，均采用胸腔閉式引流沖洗，其中有3例接受二期胸膜纖維板剝脫術。另有1例行帶膜食管支架置入術。

2 結果

6例手術患者中4例痊愈，2例發生吻合口瘺，經對癥治療后痊愈。6例胸腔閉式引流加空腸造瘺或十二指腸營養管置入患者中因重度感染性營養不良在住院期間死亡1例，其余5例痊愈。食管支架置入患者死于后期食管氣管瘺。本組共13例食管破裂患者，死亡率為15.38%。

3 討論

食管自發性破裂是胸外科一種嚴重急癥，早期診斷是降低本病死亡率的關鍵。臨床40%的患者發病時表現為非典型癥狀，導致早期誤診率高，本組中即有30.77%的患者入院主要表現為上腹痛。本組中沒有出現因誤診而延誤治療的病例，我們總結常規進行胸部CT檢查是提高早期診斷率的有效方法。配合胸腔穿刺、吞咽美藍、食管造影這些簡便而可靠的手段，就可以使絕大多數患者及時獲得準確診斷。

自發性食管破裂時，食管內壓力持續上升，致使薄弱處發生破裂，破裂多呈縱行裂口，文獻報道長度多在4～7cm，本組食管破裂患者裂面長度平均為（4.53±1.29）cm。原則上自發性食管破裂應力爭在發病后12～24h內確診，行裂口修補術［2］。本組患者行修補手術者3例，發病時間均在24h內，術后全部治愈。總結經驗為：（1）術中避免胸內殘存死腔、建立充分有效引流是修補手術成功的關鍵。本組病例均于術中徹底清除壞死組織及膿液，用3%雙氧水、含甲硝唑生理鹽水反復沖洗。（2）I期修補術后患者營養支持非常重要，對于術后恢復起著決定性作用。

對于24h后的患者的處理，目前多數學者認為時間并非手術禁忌。只要患者身體狀況允許，仍應盡早手術治療。本組3例行食管部分切除、食管胃頸部吻合術患者，術后一期愈合2例，發生吻合口瘺、經對癥治療痊愈1例，獲得滿意的治療效果。選擇手術治療的優點為：（1）切除作為污染源的破裂食管，縱隔、胸腔感染可得到充分引流；（2）頸部吻合使吻合口遠離感染的胸，不易發生感染和瘺；（3）建立了完整的消化道，有助于患者后期恢復。但也存在缺點：術后胃食管反流、胃腸動力障礙發生率高，影響患者遠期生活質量。本組中有2例系巨大食管憩室、1例系巨大食管潰瘍破裂入右側胸腔。需要注意的是，食管憩室或巨大潰瘍破裂較為少見，對于食管破裂潰入右側胸腔的患者應加以重視，行胃鏡檢查可以輔助診斷。

對于病史長、胸內感染嚴重和誤診延誤治療的患者，首選保守治療。包括禁食、胃腸減壓、通暢的胸腔引流和營養支持（空腸造瘺或十二指腸營養管置入）［3］。本組6例保守治療的患者中5例治愈，1例死亡。食管破裂后縱隔及胸膜腔炎癥難以控制，嚴重感染中毒是導致該患者死亡的原因。我們觀察到，接受早期空腸造瘺的患者恢復相對較快，花費較少。究其原因，可能是因為胃鏡下十二指腸營養管置入易因患者咽部不適、賁門失控、進食反流而導致恢復延遲。但由于本組觀察病例數有限，治療的結果還有待進一步研究證實。

近年來有文獻報道采用帶膜金屬支封堵食管破裂口成功的報道［4］，然而本組1例采用食管支架介入治療的患者后期死于食管氣管瘺。分析原因：（1）與該患者一般狀況差有關；（2）帶膜金屬支架放置于氣管分叉部位，易引起氣管食管瘺。我們的經驗是，應用帶膜金屬支封堵食管破裂口治療自發性食管破裂還有待進一步臨床觀察與改進。

［1］李文獻，王立義，趙天增.自發性食管破裂32例［J］.第四軍醫大學學報，2008，29（11）：1049.

［2］Elain T，Jonh E，John D，et al.Boerhaave’s syndrome：a review of management and outcome ［J］.Interact CardioVasc Thorac Surg，2007，6（5）：640-643.

［3］ Omar AK，Clifford WB，David FW，et al.Re current spontaneous esophageal rupture［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28（1）：178-179.

［4］于學林，崔進國，孫興旺，等.可回收覆膜金屬支架在自發性食管破裂中的應用［J］.放射學實踐，2008，23（1）：73-76.

（編輯孫憲民，英文編輯王又冬）

R655.4

A

0258-4646（2011）02-0181-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0955.023

張廣健（1979-），男，主治醫師，博士研究生.E-mail：j a c k y_m g@163.c o m

2010-10-11