肝移植術后肺部曲霉菌感染的護理

韓菊暉，方莉

（中國醫科大學附屬第一醫院普通外科教研室，器官移植科，沈陽 110001）

肝移植術后肺部曲霉菌感染的護理

Nursing Care of Invasive Pulmonary Aspergillosis after Liver Transplantation

韓菊暉，方莉

（中國醫科大學附屬第一醫院普通外科教研室，器官移植科，沈陽 110001）

對肝移植術后肺部曲霉菌感染病人進行積極的抗真菌治療及有力的監護。提示藥物治療過程中加強消毒隔離及呼吸道管理，改善呼吸功能，保持有效的通暢呼吸道，保證機體能量的供給，加強基礎護理，嚴密監護是至關重要的。

肝移植；侵襲性曲霉菌感染；護理

目前，肝移植是治療終末期肝臟疾病最有效的方法，術后免疫抑制劑的使用可能致使病人細胞免疫低下，從而使真菌感染的潛在性增加［1～3］。侵襲性曲菌病是肝移植術后深部真菌感染的主要表現形式之一，一旦發生，其病死率可高達50%以上［4］，是導致移植失敗的原因之一。我院自2000年1月至2010年7月共進行了175例肝移植，其中6例發生肺部曲霉菌感染，現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

6例患者中，男性3例，女性3例。年齡最大68歲，最小47歲，平均年齡56歲。其中乙型肝炎后肝硬化3例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化合并腎功衰竭行肝腎聯合移植1例，膽汁淤積性肝硬化1例。手術方式均采用原位肝移植術，3例患者感染發生在術后10d～1月，其中2例患者處于機械通氣；1例患者自主呼吸。3例患者感染發生在術后1年以后，其中1例患者合并巨細胞病毒感染，1例患者合并肺結核。

1.2 臨床表現

6例侵襲性曲菌病的感染全部發生在肺部，主要臨床表現為發熱、咳嗽、咯痰，隨著感染的嚴重和其他系統受累及有不同的表現。6例肺部感染者均系反復痰培養陽性，其中1例同時行肺大泡穿刺液真菌培養回報見曲霉菌生長。肺部感染者的胸部X線片多顯示支氣管肺炎伴多處絮狀滲出陰影，2例形成“曲菌球”者胸部X線片可見局限于一側肺的圓形或橢圓形、均勻不透明的結節影。

1.3 治療

所有病例確診或高度懷疑本病時，首先均迅速降低免疫抑制治療的用量，停用糖皮質激素，并盡可能下調F K 506或C s A的藥物濃度。依據藥敏結果或經驗性選取抗真菌藥物，有2例患者選取伊曲康唑治療。4例患者選用卡泊芬凈靜脈滴注，序貫口服伏立康唑治療。6例患者經治療后臨床癥狀和體征均完全消失而痊愈，治療時間為4～12周。

1.4 護理

1.4.1 醋酸卡泊芬凈的正確配制與輸注：在無菌條件下，加入10.5m l的無菌注射用水至藥物粉末中，輕輕地混合，直到獲得透明的溶液，注意觀察是否有顆粒物或變色。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為：無菌注射用生理鹽水或乳酸化的林格氏溶液。如輸注液儲存于25℃或以下溫度的環境中，必須在24h內使用；如儲存于2～8℃的冰箱中，則必須在48h內使用。輸注液須用大約1h經靜脈緩慢地輸注。

1.4.2 做好消毒隔離：每日對房間進行紫外線空氣消毒和通風換氣2次。患者獨居一室并控制其活動范圍，外出戴口罩；使用一次性痰杯，對痰液進行集中焚燒處理；發熱時及時更換汗濕衣服，保持床單清潔、平整。醫護人員接觸患者及各項操作前后，均用流動水洗手，操作時戴一次性手套，操作后脫手套，用流動水洗手并用外科手消毒液擦手。為患者配備一套專用查體用具叩診錘、聽診器、手電筒、血壓計袖帶，每天用消毒液擦拭1次，出院后進行徹底的終末消毒。

1.4.3 病情觀察：由于肝移植術后患者服用激素、免疫抑制劑等，患者出現如疲勞、厭食、體質量減輕、發熱等癥狀常歸咎于移植后不適或其他細菌感染，由于曲霉菌培養靈敏度低，痰培養陽性率低，痰或其他分泌物的真菌鏡檢和培養是確診的主要依據，因此常需要進行多次培養，并注意采用正確的培養方法。同時護理人員應嚴密觀察病情，患者有咯痰、咳喘、呼吸困難等癥狀，護士應協助做好血液、痰液、尿液的培養，觀察尿液的顏色、性質及量，以了解抗感染治療對移植肝腎功能的影響。

1.4.4 加強基礎護理：加強口腔護理，用0.5%制霉菌素漱口液漱口，每日4次。注意觀察口咽部有無黏膜白斑形成，對于可疑病灶及時采集局部標本送檢。

1.4.5 加強呼吸道管理：給予半臥位，持續低流量吸氧，真菌感染的者痰液多較黏稠難以咳出，給予霧化吸入每日4次，稀釋痰液，適當增加飲水量，并協助患者翻身、叩背，指導患者進行有效的咯痰。

1.4.6 加強營養支持：肝移植患者病程長，加之曲霉菌感染，治療困難更易發生營養不良，因此，必須首先提供足夠的蛋白和熱量來進行營養支持，鼓勵患者少量多餐，以清淡、高蛋白、低脂肪、高維生素、易消化的食物為主。

1.4.7 心理護理：由于肝移植手術復雜，病程長，患者對其了解不夠，一旦病情加重，會引起患者情緒沮喪，對治療幾乎失去信心。護理人員應加強與患者溝通，穩定情緒了解其所需，幫助其樹立戰勝疾病的信心，最終康復出院。

1.4.8 出院指導：侵襲性真菌感染的治療應該保證足療程，一般至少需要3個月，或者半年或更長，取決于對治療的臨床反應、疾病的嚴重程度和被抑制的免疫功能恢復情況。所以，需要對患者出院后的服藥、飲食、復查、自我監測等進行詳細的指導，囑患者嚴格遵醫囑服藥，不可擅自減量、停藥，堅持規律、全程治療。定期到醫院復查胸片，了解各項生化指標，及時調整用藥劑量。

2 結果

6例術后并發肺部曲菌病感染，發病時間在術后10d至數年。2例患者選取伊曲康唑治療，4例患者選用卡泊芬凈靜脈滴注，序貫口服伏立康唑治療，6例患者均痊愈出院，治療時間為4～12周。

3 討論

移植患者因長期使用免疫抑制劑，免疫力極低，易并發各種感染，本組患者平均年齡為56歲，口服免疫抑制造成細胞免疫低下，且其中1例既往有肺結核病史，有肺大泡改變，致使肺部成為曲霉菌的易感部位。真菌感染與肺結核同時存在，因此規范的抗真菌治療、加強消毒隔離及呼吸道管理、改善呼吸功能、保持有效的通暢呼吸道、合理的營養支持、加強基礎護理、嚴密監護是治療的重要措施。

［1］Singh N，Arnow PM，Bonham A，et al.Invasive aspergillosis in liver transplant recipients in the 1990［J］.Transplantation，1997，64（5）：716-720.

［2］Brown RS Jr，Lake JR，Katzman BA，et al.Incidence and significance of aspergillus cultures following liver and kidney transplantation［J］.Transplantation，1996，61（4）：666-669.

［3］Altiparmak MR，Apaydin S，Trablus S，et al.Systemic fungal infections after renal transplantation［J］.Scand J Infect Dis，2002，34（4）：284-288.

［4］易述紅，陳規劃，陸敏強，等.原位肝移植術后侵襲性曲菌病的診斷和治療［J］.中華外科雜志，2006，44（13）：885-888.

［5］Maertens J，Raad I，Petrikkos G，et a1.Poster M-868.The 42nd Interscience Coference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy［C］.San Diego，2002.

（編輯武玉欣，英文編輯鄭華川）

R473.6

B

0258-4646（2011）02-0190-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0957.028

韓菊暉（1978-），女，護師，本科.E-mail：738176829@qq.com

2010-08-26