手術治療肩胛上懸吊復合體兩處損傷

張圣軍 辛杰 魏華 王洪剛 張在青

1975年，Ganz等[1]首次對同側鎖骨合并肩胛頸骨折的嚴重肩部損傷進行了描述。研究表明，這兩處骨折容易引起鎖骨穩定性的喪失。同時，同側鎖骨骨折合并肩胛頸骨折相對于單純肩胛頸骨折而言，常有更嚴重的移位。Herscovici于1992年將浮肩定義為同側鎖骨干合并肩胛骨骨折，其定義得到了普遍認可[2]。Egol等[3]將同側肩鎖關節脫位的肩胛頸骨折列入浮肩損傷。Goss[4]在前人研究的基礎上，提出浮肩的最新定義：SSSC兩處損傷。同時有研究表明，同側鎖骨骨折合并肩胛頸骨折易引起SSSC整體及力學穩定性的嚴重降低。對于SSSC兩處損傷的治療方略一直存在爭議，我院近年收治SSSC兩處損傷患者18例，就其手術治療方法及療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例SSSC兩處損傷患者中，男性11例，女性7例；年齡22～61歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷6例。11例伴發合并傷，其中顱腦損傷6例，多發性肋骨骨折、血氣胸和(或)肺損傷8例，頸椎損傷2例，胸腰椎壓縮性骨折1例，腹部損傷2例，臂叢神經不完全損傷1例。所有患者入院后均行肩關節正側位X線片、CT和三維重建，明確肩胛頸骨折移位程度及成角畸形大小，其中7例分離移位<10 mm或成角畸形<40°，11例分離移位>10 mm或成角畸形>40 °。

1.2 骨折分型

對于肩胛頸骨折,Goss[4]根據骨折移位和程度，提出肩胛頸骨折的分類方法：Ⅰ型為輕度移位的肩胛頸骨折，骨折分離移位<10 mm或成角畸形<40°；Ⅱ型為移位明顯移位的肩胛頸骨折，骨折分離移位>10 mm或成角畸形>40°。本組中，7例患者為Ⅰ型，另11例患者為Ⅱ型。

1.3 手術方法

行骨折切開復位內固定術前，按照損害控制原則，首先處理可能危及生命的合并損傷，待患者全身情況穩定后，限期行切開復位內固定術。術前對患者常規行X線檢查，必要時行CT平掃及三維重建。術前測量肩押頸骨折的移位程度和成角畸形，通過測量肩胛盂偏移角（PGA）獲得成角畸形數據。7例Ⅰ型肩胛頸骨折，鎖骨近端或中斷骨折行切開復位解剖板或鎖定板內固定術，鎖骨遠端骨折或肩鎖關節脫位行切開復位鎖骨鉤內固定。11例Ⅱ型肩胛頸骨折，術中固定鎖骨骨折或肩鎖關節脫位，后行C型臂X線透視，4例肩胛頸骨折移位或成角得到了矯正，分離移位<10 mm或成角畸形<40°，只固定鎖骨或肩鎖關節，未再固定肩胛頸骨折；7例患者固定鎖骨或肩鎖關節脫位后骨折分離移位仍>10 mm或成角畸形>40°，術中采用Judet入路聯合固定肩胛頸骨折；切口從肩峰內側沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣，轉向肩胛下角，直視下不切斷三角肌并向上牽開三角肌后部纖維，沿岡下肌和小圓肌肌間隙進入，可顯露外側緣和肩胛頸及盂喙后方。術中注意保護肩鉀上神經、血管及三邊孔、四邊孔內容物。骨折復位滿意后，首先應用重建鋼板預彎塑形，沿肩胛骨體部外緣及肩胛頸部固定，然后扭轉、預彎重建鋼板并沿體部內緣及肩腳岡下面固定。術中常規行C型臂X線機透視，確定螺釘位置及骨折復位情況。

1.4 功能康復

術后常規應用抗生素3～5 d。單純鎖骨或肩鎖關節固定者，術后上肢懸吊帶固定1～2周，逐漸作臂擺動功能鍛煉，3～4周后去除外固定，逐漸加強主動功能鍛煉；鎖骨或肩鎖關節+肩胛頸聯合固定者，術后三角巾懸吊，疼痛緩解后，術后1～3 d即可開始在適當保護下輕微被動活動肩關節，行鐘擺式活動，逐漸加大活動范圍和運動量，4～6周后逐漸轉為主動功能鍛煉。在鍛煉過程中一定不要操之過急。術后1、4、8、12、24 周攝片復查， 以后每隔 1～2 個月攝片1次，根據復查結果調整鍛煉強度及負重程度。解剖板（或鎖定板）、鎖骨鉤一般在術后1年左右取出，肩胛頸重建鋼板一般不取出。

2 療效評價標準及結果

肩關節功能根據Herscovici評價標準，優：肩部不痛，恢復正常工作，活動不受限，外展肌力5級；良：輕度疼痛，日常工作略受影響，關節活動稍受限，外展肌力4級；可：肩部中度疼痛，日常工作影響較多，外展45°～90°，外展肌力3級；差：嚴重疼痛，不能工作，活動少于45°，外展肌力2級。根據該評價標準，本組中優 13 例（72.2%），良 2例（11.1%），可2例（11.1%），差 1例（5.6%），療效優良率為 83.3%。

3 討論

3.1 肩胛上懸吊復合體定義及解剖基礎

SSSC主要是由鎖骨遠端、肩鎖關節和韌帶、肩峰、關節盂、肩胛頸喙突和喙鎖韌帶等組成的環行結構，連接軀干和上肢，是穩定肩關節的重要結構，若損傷后處理不當，易引起患者肩關節功能障礙。浮肩損傷過去常被定義為同側的鎖骨骨折合并肩肩頸骨折[6]。一般認為，兩處損傷是SSSC雙重損傷的一種特殊類型。兩處損傷時，SSSC的穩定性喪失，肩部將喪失懸吊性支持，導致SSSC生物力學的改變，容易引起肌力減退、肩關節功能障礙等。同側鎖骨和肩胛頸同時骨折時，SSSC結構破壞，由于肱三頭肌長頭的持續牽拉以及上肢的重量，造成關節盂骨折向遠端和前內側移位，可使肩峰及盂肱關節周圍肌群的起止關系和長度結構發生改變，從而導致肩關節外展無力，肩峰下疼痛[7]。同時，鎖骨失去支撐作用，肩胛骨骨折很不穩定，SSSC結構雙重破壞，形成浮動肩，使上肢的穩定性極差，嚴重影響肩部及上肢的功能。由于致傷因素多為高能量直接暴力所致，故許多患者可同時伴發其他重要器官的損害。

3.2 肩胛上懸吊復合體分型

黃長明等[7]根據SSSC概念，損傷機制與治療選擇，將SSSC中兩處損傷分為3型。即：A型，同側肩胛頸骨折+鎖骨干骨折；B型，同側肩胛頸骨折+鎖骨外側端骨折；C型，同側肩胛頸骨折+肩鎖關節脫位。B型和C型伴有喙鎖韌帶損傷者，需同時修復喙鎖韌帶。研究表明，肩胛頸骨折是肩胛骨骨折中較為常見的骨折，僅次于肩胛體骨折，骨折線多起自肩胛上切跡，斜向外下至肩胛骨外緣，為關節外骨折。骨折分型是選擇治療方法的基礎，肩胛頸骨折常根據骨折移位程度及發生部位分類。Miller等根據骨折線的走行方向，將肩胛頸骨折分為3種基本類型：Ⅰ型，解剖頸骨折，骨折線位于肩峰－肩胛岡基底部和喙突的外側；Ⅱ型，外科頸骨折，骨折線累及肩峰基底或肩胛岡部，位于喙突的內側；Ⅲ型，肩胛頸下部骨折，骨折線沿肩胛岡下方向肩胛骨內側緣延伸，使肩胛頸橫形斷裂。

我們認為肩胛頸骨折治療方法的選擇，與骨折線的走行無關，主要是與骨折移位的嚴重程度相關，所以我們選擇根據骨折移位和程度而定的肩胛頸骨折分類方法：Ⅰ型為輕度移位的肩胛頸骨折，骨折分離移位<10 mm或成角畸形<40°；Ⅱ型為移位明顯移位的肩胛頸骨折，骨折分離移位>10 mm或成角畸形>40 °。

3.3 治療方法的選擇

1970年以前,絕大多數的浮肩損傷都采用非手術治療。Ada等[5]通過對113例肩胛骨骨折的回顧性研究發現，有移位的肩胛頸和肩胛岡的患者出現明顯的功能障礙，50%～100%的患者殘留疼痛，40%～60%的患者出現伸屈乏力，20%～60%的患者伸屈疼痛，嚴重影響患者的生活和工作；而8例手術復位牢固內固定，早期功能鍛煉，獲得滿意療效。Leung等[8]認為絕大多數的肩胛骨骨折可以用非手術治療，手術僅用于某些特殊復雜骨折。對浮肩損傷則提倡手術治療，并報告15例浮肩損傷均采用切開復位、鎖骨和肩胛骨以AO鋼板內固定。隨訪14～47個月，結果3例肩關節功能正常，11例輕度受限，1例中度受限。郝毅等[9]提倡移位的肩胛骨骨折應予手術治療，但手術應避免損傷肩胛上神經、動靜脈及腋神經。根據肩關節上部懸吊復合體理論，黃長明等[7]認為鎖骨、肩胛骨兩處損傷，只需固定1處，即可達到浮肩損傷的穩定。

對于肩胛頸骨折，Chadwick等[10]對肩胛頸骨折的生物力學分析結果顯示，當肩胛盂成角>40°或移位>10 mm時，肩袖各肌肉的起止關系和結構長度將發生改變，會導致肩關節動力裝置的平衡功能喪失。SSSC損傷采用非手術治療還是手術治療，手術中是僅固定鎖骨干，還是同時固定鎖骨、肩關節或肩胛骨仍有爭議。研究表明，上肩部懸吊復合體單處損傷，如單純鎖骨骨折或肩鎖關節脫位，非手術治療效果明顯；當兩處骨折或兩處以上骨折時，懸吊復合體的環形結構遭到破壞，手術治療效果明顯。SSSC的部分損傷（鎖骨骨折）相對常見，且不會影響肩部整體懸吊功能；但是，SSSC中的兩個部分或大于兩個部分損傷，有明顯移位時，將影響肩部整體懸吊功能。

鎖骨完整性和穩定性是肩胛帶與軀體唯一的連接方式，肩胛頸骨折伴同側鎖骨骨折，失去鎖骨的骨性支撐懸吊作用后肩胛頸的解剖位置和力學穩定喪失，肌肉肌力和長度之間的平衡喪失。有些學者認為，單純固定鎖骨不僅能夠恢復肩關節的輪廓，使肩胛骨骨折趨于穩定，而且能夠恢復肌肉軟組織的正常長度。但從本組病例術中復位情況看，鎖骨骨折或肩鎖關節脫位獲得復位牢固內固定后，并非全部肩胛骨骨折均可得到滿意的復位。SSSC兩處損傷多繼發于高能量暴力損傷，常伴有其他部位的合并傷。因此，我們認為對SSSC兩處損傷進行手術治療是必要的，同時有利于合并傷的診治及預后。我們術中7例行鎖骨或肩鎖關節單純固定，方法簡便、操作簡單，鎖骨骨折復位固定后，部分不穩定性肩胛頸骨折也得到明顯復位，并獲得可靠的穩定，同時也避免了手術對肩關節的干擾。本組中SSSC損傷兩處損傷的例數較少，有關手術和非手術治療的指征及手術方法等還有待進一步研究。

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[3]Egol KA,Connor PM,Karunakar MA,et al.The floating shoulder:clinical and functional results[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83-A(8):1188-1194.

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[5]Ada JR,Miller ME.Scapular fracture analysis of 113 cases[J].Clin Orthop,1991,269:174-180.

[6]Hashiguchi H,Ito H.Clinical outcome of the treatment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular fracture alone[J].J Shoulder Elbow Surg,2003,12(6):589-591.

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[8]Leung KS,Lam TP.Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle[J].J Bone Joint Surg(Am),1993,75(7):1015-1018.

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[10]Chadwick EK,van Noort A,van der Helm FC.Biomechanical analysis of scapular neck malunion--a simulation study[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2004,19(9):906-912.