醫院建立靜脈用藥調配中心可行性探討

王向東，楊偉權 ，郭 丹，史想新

(1.南方醫科大學南方醫院藥材科，廣東 廣州 510515; 2.中山大學附屬第一醫院藥材科，廣東 廣州 510080)

2010年，衛生部印發了《靜脈用藥集中調配質量管理規范》，對靜脈用藥調配中心(PIVAS)以及靜脈用藥集中調配的概念有了明確規定:靜脈用藥調配中心(室)所稱的靜脈用藥集中調配，是指醫療機構藥學部門根據醫師處方或用藥醫囑，經藥師進行適宜性審核，由藥學專業技術人員按照無菌操作要求，在潔凈環境下對靜脈用藥物進行加藥混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調配是藥品調劑的一部分，包括腸外營養液、危害藥品和其他靜脈用藥[1]。這對我國醫院PIVAS的發展建設有了統一規范和指導性意義。筆者結合本院實際，談談相關問題。

1 建立的意義與作用

1.1 減少用藥錯誤，保障合理用藥

有資料[2]表明，醫院病房給藥錯誤的發生率為17%～23%，其中發生在護士準備藥物及配制過程中的錯誤占21%。液體治療是目前臨床上常用的治療手段之一，國內醫院輸液的比例一般在80%左右，而其中90%的液體需要加入藥物，臨床輸液加藥常見為1～2種，但也有時達到6～7種。由于臨床醫生和護士缺乏專業而又廣泛的藥學知識，對不合理用藥情況難以控制，因此往往出現配伍禁忌、用藥禁忌、用藥劑量或大或小、選擇用藥與診斷癥狀不相符合等問題。另外，由于護士在配藥時單獨操作，致使難以發現和避免的差錯發生。建立PIVAS后，在合理用藥方面可得到保障。藥師首先要對輸液處方開具的藥物進行適宜性審核，審查是否存在配伍禁忌、給藥劑量與用法是否合理，等等，從而保證了用藥的合理、有效。另外，傳統輸液配制中，輸液配制、加藥登記時由護士手工書寫的標簽完成，而且常常由1個人操作核對。為避免差錯，PIVAS執行多重核對的工作程序，整個配制過程中，要求執行藥師審方、擺藥、貼簽、調配、復核等多次核對，提供統一的打印標簽，并要求每一環節核對人員簽名或蓋章，以杜絕配制錯誤，避免發生差錯，保障用藥安全[3]。

1.2 發揮了藥師作用，促進醫院藥學專業的發展

PIVAS建立了臨床藥師與臨床醫師探討合理用藥的良好平臺，使藥師和臨床緊密聯系，發揮了藥師的作用，有利于藥學專業水平的提高，特別是在審核處方這個環節上表現得尤為突出。例如醫囑處方“克林霉素0.9 g加入生理鹽水100 mL內靜脈滴注”，說明書有規定，靜脈滴注需將本品0.6 g用100～200 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成質量濃度低于6 g/L的藥液，靜脈滴注30 min，而該處方輸液濃度已達到0.9%，因此需要與醫生聯系修改。又如“10%葡萄糖100 mL+頭孢尼西1 g，2次/d，靜脈滴注”，頭孢尼西說明書闡述，該藥具有較長的半衰期，給予1 g頭孢尼西對敏感菌能維持24 h治療濃度，通常成人劑量為1 g，1次/d即可。再如泮托拉唑40 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，泮托拉唑偏堿性，而10%葡萄糖注射液偏酸性，兩者混合可使泮托拉唑分解變色。藥師向臨床醫師提出建議后，改用生理鹽水的溶劑。以上用藥錯誤的出現，說明臨床醫師對藥物知識方面掌握的深度與廣度相對專業藥師來說有一定差距。審方藥師通過對藥理學、藥物學、藥品說明書等知識的掌握，并在實際工作中不斷積累經驗，在審核用藥的合理性、配伍禁忌等方面顯示出專業優勢。審核處方，可以充分發揮藥師在指導臨床合理用藥方面的作用，這對促進醫院藥學專業發展是一個很好的契機和平臺。

1.3 最大程度地減少輸液污染

輸液中加入1種或2種藥物時，污染率分別為12.7%和16.7%，而加入3種藥物時污染率急劇上升到44.3%[4]。以往的輸液配制是在各個科室的治療室內進行，雖然對配藥間也進行了一定的消毒處理并有規范的操作制度，但是配藥環境暴露、開放，很少置備空氣凈化裝置，環境設備不能達到最高要求。另外，人員的走動與調配的隨機性也對輸液污染有一定的影響。PIVAS的配制加藥環境是在潔凈度達1萬級的配制間內，工作區域是潔凈層流工作臺，工作臺是最重要的凈化設備，高效過濾器吹出來的空氣可驅除99.99%直徑在0.3 μm以下的微粒，并保證空氣的流向及流速，其潔凈度達到100級，從而在局部空間形成潔凈空氣環境。工作人員出入更衣、著裝、消毒、操作，都有嚴格的規章制度，在這種環境和條件下配制輸液，可以最大程度地減少輸液被污染。

1.4 最大程度地加強職業防護，預防了環境污染

靜脈輸液的調配也包括了細胞毒性藥物的配制。在病區的配制環境中，保護措施往往不夠完善，極易造成操作人員直接接觸藥物，長期如此就會對人體產生不同程度的損害;而且，由于沒有凈化設備，還會對周邊環境造成一定程度的污染。在PIVAS配制此類藥物時，由于采用了生物安全柜(垂直層流操作臺，工作區域潔凈度為100級)，操作人員需穿戴專門的隔離衣、手套、護目鏡及口罩，并且在通過培訓和執行嚴格的操作規程下，最大程度上加強了對操作人員的防護。另外，對高危藥物的儲存、配制、運輸、廢棄物等諸多環節也制定了專項工作制度，由專人負責管理。生物安全柜的進風與排風均需通過高效過濾器的凈化，過濾器的更換和處理也有嚴格的規定，這樣就極大地降低了對周圍環境的影響。如在生物安全柜內配制氟尿嘧啶時進行動態抽查，已檢測不到有殘留的氟尿嘧啶[5]。證明生物安全柜可以有效、迅速地清除藥物在工作臺面上區域的停留，從而確保工作人員的操作安全。

1.5 節約了人力資源，保障并提高了護理工作時間與效率

各大醫院常見的問題之一就是護理人力資源不足，而且護理工作本身任務就已繁多，同時還承擔著領藥、配制的任務，臨床護士往往花費大量的時間和精力用在配制、輸液上。衛生部發布的《關于加強醫院臨床護理工作的通知》，提出了夯實基礎護理、提高護理質量的多項舉措，要求醫院把時間還給護士，把護士還給患者。實行靜脈用藥集中配制后，臨床護士就可以從領藥、配藥的雜務中解放出來，保障了臨床護士的工作效率和時間。如上海市第六人民醫院，集中配制前全院每天用于輸液配制的護士19人，集中配制后配備調配護士12人即可，節約人力近37%[6]。西安交大醫學院第一附屬醫院，在建立PIVAS前，每天每個科室至少需要1～2名護士用于靜脈藥物調配，全院30個科室需30～60人，集中調配后固定在中心工作的護士23名，節省人員23% ～62%[7]。而我院的建設管理模式是，由藥學人員經過短期的配制培訓后，完全承擔PIVAS的調配工作，真正意義上做到了“把時間還給護士，把護士還給患者”。

1.6 藥品集中管理、合理拼用，減少了浪費，降低了醫療成本

以往各個護理站從藥房領取輸液和其他藥品，對藥品的管理、效期檢查、保存條件及使用都不是很規范，藥品積壓、破損、過期及流失等現象也較普遍，造成了不必要的浪費。PIVAS減輕了護士在這方面工作的壓力，可使各病區各類藥物的存量大大減少，管理更加方便，從而可以有效地防止藥品的流失、過期及其他不必要的浪費現象。在調配中，藥物處方劑量小于單包裝劑量時，可以允許將所剩部分用于其他處方。例如氯化鉀注射液、胰島素、抗生素、腸外營養液等藥物，配制中1張處方往往不能用完，特別是兒科的小劑量處方更是如此。PIVAS通過合理的拼用，將多余的藥品還給患者，減少患者的費用，降低了住院成本[8]。如廣東省肇慶市第一人民醫院，2003年建立PIVAS，到2004年僅1年多的時間，住院部藥物配制中心注射用胰島素合拼藥就節省了180瓶[9]。另外，對相同的藥物采取集中配制，注射器抽取藥物在規定的范圍內可反復使用，在注射器的節省方面，各醫院也都收到了良好效益。

2 存在的問題

2.1 藥師隊伍建設

審核處方，要求藥師用自己的業務知識和技能來保證輸液處方用藥的合理與安全，特別是與門診處方相比，靜脈用藥處方具有更大的潛在風險。審核處方一定要做到準確、合理，不能造成遺漏，這就對藥師的專業知識與技能提出了更嚴格的要求。藥師隊伍的學習、培訓、考核，將是保障PIVAS生產質量的重要環節。盡快培養出一批既有責任心，又可獨立勝任處方審核、差錯處理、保證質量安全的藥師隊伍，是每個醫院PIVAS都必須重視的問題。

2.2 人員管理

PIVAS在國內大部分醫院由藥劑科和護理部共同參與管理，人員是由藥學人員和護理人員組成，隸屬兩個部門管理。由于藥劑科、護理部的工作內容、專業不同，看問題的角度不一樣，工作中難免產生較大的分歧，不利于統一協調安排。在我院，PIVAS由藥劑科負責，工作更具專業性，人員的管理、調整易于安排和協調。但實際工作中，若由藥劑人員承擔輸液配制，則需補充技術操作這一環節的空白。配制工作人員在上崗之前，必須經過護理部門的相關技術培訓，合格后方可上崗。因此，在這個環節上，藥師還需要向護理人員虛心學習，多多積累經驗，把自己培養成為能夠傳、幫、帶的技術骨干。

2.3 保持與臨床護士在藥品信息方面的溝通

建立PIVAS后，由于輸液集中配制，藥物的請領、沖配都由中心接管，減少了護士接觸新藥的機會，護士對輸液藥物的性質、作用、不良反應、配伍禁忌、中毒癥狀以及中毒的解救方法等藥理知識會相應地減少，對配制藥品后的液體使用不能進行準確的觀察與正確的判斷，這對于及時糾正PIVAS的差錯，及時發現輸液液體的變化而采取相應的措施，避免醫療事故，保障患者用藥安全都會產生不利影響。因此，建議有關部門如藥庫藥房、臨床藥理室、PIVAS等都應采取有效措施，及時將新藥的使用說明書及時下發到各病區，將各類藥品信息及時傳達給臨床護士，或定期對護士進行藥物知識培訓，一方面提高護士的業務水平，另一方面也加強相互合作、溝通，減少隱患。

2.4 退費問題

各醫院的PIVAS都會遇到這個問題。由于種種原因，醫生更改醫囑的情況較多，有時藥物已經沖配好，醫生又更改了醫囑或停用。PIVAS每天開始的工作時間早于醫生的查房時間，醫生往往還未查好房，藥物已經沖配好，若要停用當天上午的藥物，勢必造成藥品浪費，但醫生醫囑的改變也是根據患者病情變化而改變的。藥師如何與臨床醫生加強協作與交流，找到合理解決的途徑，盡量減少或避免此類問題的發生，這是各醫院都需要妥善解決的問題。

2.5 關心員工身心健康

由于工作性質與環境，決定了PIVAS各工作崗位所具有的風險與壓力。層流工作臺和生物安全柜的操作，以及處方的審核與擺藥等，其工作性質決定了不能出現半點差錯。或者由于輸液量大、沖配時間長，對配制人員的體力與耐力也都有一定的要求，特別是細胞毒性藥物的調配，對相關藥師的心理都會產生一定的壓力。對個人來說，熟悉環境，適應工作節奏，調整好自己的狀態是非常重要的。另外，也需要建立嚴謹、合理的管理模式，制訂完善的工作措施，如定期召開員工民主會議，聽取意見，及時解決矛盾，公開、公正地安排人員排班，崗位輪換，對懷孕及哺乳期的員工給予照顧，進行定期的身體檢查，等等。

2.6 其他

抗菌藥物輸液的配制與應用應遵循現用現配的原則，放置時間太久會降低藥物效價。抗菌藥物輸液在預防應用時的時間是術前的0.5 h，PIVAS應把握時間的恰當性。當出現差錯時，PIVAS與臨床之間的責任該如何界定、如何處理，責任、事故界定與處理的依據等，都需要制訂相關的規章制度，以避免產生矛盾。另外，管理、應用軟件開發與升級、人員調整、工資待遇、設備維護、與臨床科室的聯系和溝通等若干問題，都有待改進和完善。

3 討論

PIVAS的建立，提高了護理工作的效率，節省了資源，促進了藥學專業的發展，促進了臨床藥學與臨床工作的鏈接，特別對于保障輸液用藥合理、安全具有非常顯著的作用。如西安交大醫學院第一附屬醫院成立PIVAS后1年多，在日配制輸液量3 000～3 500袋的情況下，其合格率100%，無一例差錯或投訴發生[7]。對于具備一定條件和規模的醫院，確實是醫院發展建設的方向。但也應當指出，PIVAS的建立與發展，應依據醫院的規模與發展實力，量力而行，運行成本與預計收入，醫院的床位數、住院率、輸液量，以及場地面積、改建費用等，都是必須考慮的重要指標。專科醫院應當依據自己的醫療特色決定，考慮問題要全面、長遠，既要保障用藥合理、安全，又要做到有效、經濟，不要只求規模，不求質量，避免造成人員、設備的空置及資金的浪費。到目前為止，據國內不完全統計，有200多家PIVAS建立，普及率不到0.1%，在已建立的醫院當中，其中“醫院－百特公司”的合作模式為主體，約占50%[10]。即由百特公司給予前期投入，包括設備配置、場地改建，醫院驗收后負責運行成本，包括人員開支、設備維修及藥品、器材、水電等成本消耗，合作條件就是長期或一定時期內全部使用百特的輸液產品。這種發展模式節省了醫院的資金，減輕了壓力，但百特的輸液產品價格是國內同類產品的2倍左右，相關收費也隨之上漲，加重了患者的經濟負擔，不符合經濟用藥原則。如何在新形勢下探索出一條既利于醫院發展，又有益于百姓的可行之路，這是需要深入思考的問題。

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[7]何麗萍，魏高文.靜脈藥物集中配制的優越性經驗交流[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7(8):167.

[8]朱石潔，陳浩波，陳郁芬.靜脈藥物配制中心在臨床中的應用[J].中國基層醫藥，2005，12(4):507.

[9]陳志東，章 萍，陳 燕.我國靜脈藥物配制中心現狀的思考[J].中國藥師，2009，12(6):785.