臨床藥師在參與臨床藥物治療中如何與醫師溝通

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院藥品科，江蘇 南京 210002)

臨床藥師在開展臨床藥學服務中，要參與臨床藥物治療、進行不合理用藥干預、指導患者用藥等，都離不開與醫師的合作。臨床藥師如何與醫師溝通，怎樣讓醫師接納并信任，甚至有用藥難題就求助，對臨床藥師是一種考驗。只有努力在工作中實踐，才能提高臨床藥師參與合理用藥的水平。

1 提高醫師對臨床藥學的認知度

2002年國家規定醫療機構的藥學部門要“開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作”。此前，藥師的主要工作是藥品調劑，因此醫師普遍認為藥師的主要工作應該是藥品供應。臨床藥師初期參與臨床查房時，多數醫師感到很詫異，并持有戒心，認為藥師是來監督其用藥行為的，導致臨床藥師與醫師交流發生障礙。有人將醫師對臨床藥學服務認識度做過調查[1]，發現醫師對臨床藥學服務的認知度比較差，61.7%的醫師認為藥師的工作內容應該是調劑，或者應該“為醫師提供最新的藥物信息”(占78.4%)，認為需要深入臨床參與查房者僅占21.3%。這種認知狀態，可能使從事臨床藥學服務的藥師受到醫師排斥，開展工作可能會遇到一些困難。因此，藥師下臨床首先應重視與醫師的交流和溝通，通過多渠道，如交流、講課、文字等介紹和宣傳臨床藥學服務的內容及工作程序;說明臨床藥師參加查房是向醫師學習用藥經驗，為醫師提供藥學方面的幫助，指導患者正確用藥;表明藥師的理念是當醫師的助手，做患者的朋友，并且在查房過程中用實際行動取得醫師的信任。我院經過多年努力，在開展此項工作的科室已建立了良好的藥－醫平臺，醫師對臨床藥師參與查房已從排斥轉變為接納、信任，甚至主動討教。

2 發揮臨床藥師長處，獲得醫師信任

為與醫師建立良好的關系，首先應將提供藥物最新信息由間接的遠距離服務改變為直接的面對面服務，將藥品供應由被動轉變成主動解決用藥難題，由此贏得醫師的好感。如在內分泌科有一位甲狀腺功能亢進引起嚴重突眼癥的患者，經過一般治療未得到改善，在醫學查房中醫師提到國外有用靜脈滴注利妥昔單抗(美羅華)治療該病，且有一定療效，但國內沒有此藥。此時臨床藥師立即告知醫師，此藥國內已上市，但目前主要用于非霍奇金淋巴瘤。醫師得知消息后非常高興，并請求購買使用。患者在住院期間試用了2次，自我感覺眼部腫脹感得到緩解。又如在查房中，醫師反映醫院現有治療痛風的藥物療效不顯著，希望能有更好的藥物替代。為此臨床藥學室經過討論，主動向醫院申請購買藥物提供臨床使用。臨床藥師不但提供藥物最新信息，還及時解決藥品供應問題，臨床藥師開始受到醫師的歡迎。除查房時詢問藥師藥物信息和藥品供應情況外，也會打電話直接找該科室的臨床藥師，既方便又省事，藥師也真正成了醫師的朋友。

3 努力學習醫學知識，虛心向醫師請教

藥師下臨床最大的問題是不懂疾病。醫師則往往考慮的什么疾病用什么藥，而即使是同一疾病，因患者生理、病理等狀況不同，用藥有區別;對于不同患者的用藥劑量、療程、不良反應預判等，醫師都有豐富的用藥經驗。例如，胸外科心臟瓣膜置換術抗凝患者，華法林的用藥劑量不是根據體重或體表面積計算，而是按照每個患者動態凝血酶原時間制訂;療程是根據置換的生物膜(3個月)或機械膜(終生)而決定，并且置換生物膜同時患有左房擴大或伴慢性房顫者應終生抗凝，置換機械膜同時患有危險因素的患者還需同時服用小劑量阿司匹林。又如，冠心病經皮冠狀動脈介入治療，術前3 d開始服用氯吡格雷只需75 mg/d，術前兩天開始服用則應150 mg/d，當天手術需要頓服300 mg;雖然沒有胃潰瘍、胃出血，無高血壓，但需要應用質子泵抑制劑預防因手術引起的應激性胃黏膜損傷和β－受體阻滯，以控制心率來保護心臟。服用他汀類藥物應將低密度脂蛋白膽固醇降至正常值以下(＜2.6或1.82 mmol/L)，防止血管再狹窄改善術后無心血管事件生存率[2]。因此，臨床藥師在查房前必須預習患者病歷，了解疾病的診斷和相關檢查、檢驗等，不懂之處隨時請教臨床醫師，與醫師交談時不再是外行，溝通也就更容易。

4 尋找切入點，參與用藥治療

通過專科醫學查房，臨床藥師深切體驗到醫師們對用藥知識的靈活運用，藥師從教科書或其他書本中學到的藥學知識往往不如醫師運用自如。查房時還發現臨床經常會遇到跨專業用藥，由于臨床的專科性、專病性分工，醫師常不熟悉其他專科的藥品，藥師的藥學知識面廣、藥物信息量大，適時提出用藥建議可取得良好效果。例如，有一位痛風致關節疼痛患者服用雙氯芬酸膠囊治療無效，患者疼痛難忍，醫師正在考慮是否使用麻醉性止痛藥物，此時藥師建議可以用塞來昔布膠囊試試。此藥止痛效果較好且消化道刺激較小，醫師立即采納了建議。醫師有時遇到用藥難題會詢問藥師，有的問題藥師不能立即回答，此時藥師不必自卑，而應坦誠說明，并去努力弄懂。因為知識在不斷更新，而人的記憶是有限的，關鍵要做到不能不懂裝懂，對不確定的問題不能隨便回答或不了了之;應大膽承認自己的不足，并及時查閱有關文獻資料，給醫師明確的答復。例如，腫瘤患者在使用奧沙利鉑后由于周圍神經毒性常引起皮膚和四肢疼痛，醫師詢問藥師有什么辦法可以預防，臨床藥師立即上網查找資料，通過資料檢索，建議醫師在使用奧沙利鉑前用硫酸鎂1 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，臨床使用后效果很好。藥師的做法省去了醫師查找資料的時間，贏得了醫師的信任，使藥師真正成為“醫師助手”。

5 維護醫師的信譽

藥學查房時，藥師在與患者的交談中應注意言辭，不詆毀醫師，不否定醫師的用藥方案，可以作一些雙方均可接受的解釋，即使是醫師有錯也應事后與醫師溝通。例如，腎病綜合征患者預防感染時，醫師選用了第4代頭孢菌素，具有一定藥學知識的患者家屬認為用藥過于高檔，并增加了其經濟負擔，流露出對醫師的不滿。臨床藥師肯定了預防用藥選擇第4代頭孢菌素確實不妥，但每個患者的病情不同，若有腎損害使用第1代或第2代頭孢菌素就不合適，對患者病情藥師不了解不好作出評價，但可以和醫師溝通。臨床藥師與醫師溝通后，醫師多采用半合成青霉素類作為預防用藥。如果當著患者面指出醫師的錯誤，就會引起醫患矛盾。再如一風濕性心臟病患者擬進行心臟瓣膜置換術，藥師在查房時患者及家屬非常氣憤，認為入院都1個星期了，醫師還不給做手術，病情都耽誤了。此時藥師根據自身經驗詢問患者是否長期服用阿司匹林，得到肯定回答后，告知術前應停用阿司匹林1周，否則手術容易大出血;另外如果必要的檢查結果未出來，手術方案就不好制訂等。患者聽后表示了對醫師的理解。藥師不制造矛盾，并將新矛盾化解，鞏固了已架起的藥－醫橋梁。

6 干預不合理用藥應采取請教方式

對于醫師違反處方原則、藥物說明書要求以及國家法律法規等規定的，藥師應堅持原則、實事求是、依法辦事[3]。但是，對不合理用藥進行干預，既要達到安全用藥的目的，又不能損害醫師的自尊心;不能將醫師視為對立面，而是要視醫藥護為一個團隊。因此當發現醫師用藥有不妥之處應該采取請教的方式、探討的態度與其溝通。例如，在查房中發現有些上消化道出血或門靜脈高壓患者正在使用第3代頭孢菌素，經過閱讀病歷后發現這些患者并沒有感染跡象，國家的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關規定，將第3代頭孢菌素類列為特殊科室或特殊疾病預防使用的抗菌藥物。臨床藥師沒有直接指責醫師用藥不合理，而是以請教的態度與醫師交流，探討上消化道出血或門靜脈高壓與感染的相關性，回答是患者有嘔吐現象，需防止吸入性肺炎而預防性使用抗菌藥物;藥師又進一步請教第1代、2代頭孢菌素類是否效果不好等。事后醫師修改了醫囑。因此，有時藥師以點到為止的做法，既表達了自己的用藥見解，又能使醫師能夠接受而不至于尷尬。

7 結語

臨床藥師在臨床參與藥物治療時，藥師只是團隊中的一員[4]，醫師應該是主體，藥師只是起到助手作用，不是指導者而是合作者。藥師除了需要擁有扎實的專業基礎知識之外，良好的專業溝通能力和選擇合適的溝通方法非常重要[5]。由于臨床藥師的敬業精神，采用了心理分析、尋找切入點、及虛心請教等方式，慢慢滲透的方法，與醫師建立了良好的溝通渠道。通過與臨床醫師的溝通，達到互相認同，緊密合作，共同做好“以患者為中心”的醫療服務工作。通過溝通、交流，了解醫師用藥的出發點和目的，從而更有針對性地為醫師和患者提供藥學服務。醫師可以更多地側重于病情的鑒別、診斷、手術方法等，臨床藥師則運用藥學知識配合醫師，共同研究藥物治療方案，做好醫師的用藥參謀。只有醫師和臨床藥師的密切合作，才能夠確保臨床用藥的科學性和安全性[6]。

[1]胡 靜，楊世民.醫院臨床藥學服務中醫師行為調研[J].中國藥房，2005，16(1):69－73.

[2]倪江洪，宋小駿，謝學建，等.145例冠心病患者支架置入圍手術期合理用藥探討[J].中國藥師，2007，10(5):416－418.

[3]高 燕，肖愛玲，王芳蘭，等.藥師與醫師加強交流之我見[J].兒科藥學雜志，2006，12(5):48.

[4]范治國.從臨床藥學的發展談臨床藥師與醫、護、患之間的關系[J].中國醫藥指南，2008，6(5):107－108.

[5]林 岱，景 莉，曾仁杰.溝通在臨床藥學工作中的作用[J].中國藥房，20(5):392－394.

[6]高曉萍，馮曉鈺，鄒燕娜，等.淺析藥師如何開展臨床藥學服務[J].中國執業藥師，2009，6(10):31－33.