結腸鏡檢查在大腸癌術后復查中的價值

柴 艷,宮雪娟,張成華

(吉林省腫瘤醫院內鏡科,吉林長春130021)

在我國大腸癌是常見的惡性腫瘤之一,并且中晚期發病占大多數。隨著人民生活水平的提高,飲食結構的改變,大腸癌的發病率也呈逐年上升趨勢[1]。對于大腸癌治療,外科手術仍然是首選方法。經早期手術及術后系統治療,可獲得很高生存率,但術后復發和轉移仍是導致患者死亡的主要原因。盡早診斷復發腫瘤可以成功地及時切除,因此復發腫瘤的早期診斷對于患者預后十分重要,所以術后必要的常規內鏡復查在患者疾病預后和延長生存期方面就體現出其較高的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 總結分析我科2000年1月-2009年12月大腸癌術后復查患者1788例,其中左半結腸癌術后455例,右半結腸癌術后479例,直腸癌術后854例;復查距手術時間最短1個月,最長22年。

1.2 臨床表現 腸梗阻21例,腹部包塊47例,腹痛、腹瀉、便血96例,無癥狀隨訪1355例。CEA升高249例、CA19-9升高153例。

1.3 手術治療 根治性手術73例,姑息性手術32例,剖腹探查10例。

1.4 病理分類 高分化腺癌34例,中分化腺癌23例,低分化腺癌53例,黏液腺癌7例,印戒細胞癌5例,其他2例。

1.5 方法 常規選用甘露醇或蕃瀉葉或復方聚乙二醇電解質散腸道準備,應用PENTAX3500主機、EC3840F2結腸鏡,循腔進鏡至回腸末端,退鏡觀察,對鏡下所見異常處常規取材送檢病理;有息肉者,病理證實為良性,行鏡下切除,息肉取出送檢全瘤病理。

2 結果

本組2000年1月-2009年12月大腸癌術后復查患者共1 788例,未見異常1 324例,其中時間最長為術后22年;年齡最小為18歲,首次復查已是術后第五年;吻合口復發78例,其中右半結腸術后5例,左半結腸術后9例,直腸術后64例,無一例Miles術式患者,時間最短為術后6個月;重復癌46例,發現時間最短僅距手術1.5個月,時間最長為術后40年,但該患重復癌第二次手術后二年,再次發生大腸重復癌;本組另發現大腸息肉340例,其中3例腺瘤病理提示局部惡變。

3 討論

我國大腸癌的發病率逐年上升,手術切除率高,但復發率也相對較高,目前外科手術仍然是大腸癌治療的首選方法,首次成功手術是提高生存率的關鍵,是最有效的手段之一,是預防術后復發、轉移的重要環節,但是現在臨床上對于術后復發問題仍未得到有效解決[2]。大腸癌復發的因素復雜,包括腫瘤本身的因素(如病理分期、組織類型、分化程度)、患者全身的免疫狀態以及手術情況等。對于術后殘存的殘余大腸,雖然其依然是正常的腸道黏膜,但是其二次患大腸癌的機會比正常腸道高3倍;在手術中反復探查擠壓腫瘤能導致腫瘤細胞脫落,進入血循環引起播散和轉移,同時對腫瘤的擠壓刺激增大會造成腫瘤細胞脫落種植,術后短時間內復發[3];還存在過分考慮患者術后生活質量,而忽略了切除范圍的要求,尤其對中下段直腸癌患者強行保肛而致遠側腸管切除長度不夠,或未作規范的直腸全系膜切除(TME)和側方清掃,這些都可導致大腸癌復發。本組數據存在3名直腸癌術后患者發生結腸的重復癌;而行低位直腸癌術后復發的患者約占大腸癌術后總復發率中的82%。筆者對患者進行內鏡檢查時曾遇見一例極低位直腸癌中年男性患者,為保證生活質量,對其行Dixon手術并強行要求保肛,但術后僅6個月復查結腸鏡時就見吻合口黏膜粗糙,局部呈結節樣改變,再次取材得到病理回報為腺癌。現有資料表明一般大腸癌術后復發最多見于直腸癌。盆腔內復發常累及周圍組織和盆腔臟器,使病情情況更加復雜,需進行充分的術前評估,合理把握手術適應證和選擇術式,方可取得最大治療效果[4]。本組中一位女性患者于42年前行升結腸癌手術,術后40年又行降結腸手術,近3個月前結腸鏡檢查再次提示橫結腸占位,病理回報為腺癌,該患者共行三次大腸癌手術。在所總結治療病例中還存在一例左半結腸癌患者術后9個月行結腸鏡檢查,發現右半結腸又見一隆起型新生物,表面粗糙不平,取材質脆,易出血,病理回報為腺癌。據Garcia等[5]報道,復發結腸癌治愈性切除術后 5年生存率 19%-42%,而不手術或姑息手術者生存率差異無顯著性,5年生存率均為7%。目前對于大腸癌復發的患者,根治性再切除是病人獲得可能治愈的唯一方法[6],即使是非根治性的局部切除,也常常能夠達到緩解癥狀、改善生活質量甚至延長生存期的目的。

內鏡在大腸癌的檢出方面具有較大的優勢,既可以直視下觀察,又可以取活檢,目前臨床上應用較多的是電子結腸鏡。當前較先進的超聲內鏡可以了解癌變浸潤層次,以及術前正確的TNM分期,有助于術前合理選擇術式。先進高清內鏡更能全面可靠地進行全結腸的腔內檢查,不但可發現較大病變,而且還能對微小病變做定性活檢以及內鏡下治療,且不易遺漏同時存在的重復癌。在臨床工作中內鏡復查對于大腸癌術后患者十分重要,常規內鏡檢查對于大腸癌術后復發和異時性癌的發現具有明確作用,這直接關系到大腸癌患者的術后生存率,結腸鏡應作為長期甚至終生的監測手段[7]。目前臨床上對于進行術后復查的時間尚有爭論,已達成的共識為:術前梗阻患者最遲術后第3個月行全結腸內鏡檢查,無梗阻者常規術后2年以內,每半年復查一次結腸鏡,2年至5年每一年復查一次,5年后每2年復查一次,如觀察期有自覺癥狀應及時就醫,低位直腸癌保留肛門患者應每3至6個月隨訪一次;同時監測CEA,有否動態升高。重復癌患者應從最后一次術后開始重復上述復查周期。因為腺瘤性息肉與大腸癌具有明確相關性,并且大腸癌術后患者屬癌變高危人群,因此對于腸癌術后患者復查結腸鏡時若發現大腸息肉,均建議其盡快切除,這種處置方式同時考慮到患者的生理因素,也兼顧了腫瘤患者的心理因素。

總之,筆者認為大腸癌術后不僅應強調結腸鏡復查,更應該注意復查時間的選擇,及早發現復發或再發病灶以及癌前病變并作出相應治療,可改善患者生活質量及提高生存期,具有明確的臨床實用價值。

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