臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中的三段式教學(xué)法

袁 慧,左大鵬,郭 晶 , 陳 華 , 曾小莉

(首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研組,北京100029)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在結(jié)束醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育之后,進(jìn)入臨床教學(xué)之前的橋梁課,包括癥狀學(xué)、病史采集、物理檢查、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、放射診斷學(xué)等內(nèi)容。其教學(xué)目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生建立正確的臨床診斷思維和方法[1]。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是從臨床檢驗(yàn)的角度,培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生正確運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查手段達(dá)到診斷疾病、分析病情、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后的目的。

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容,從教材編寫上看包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)基本原理、方法、參考值和臨床意義。在臨床意義方面多采用某種檢驗(yàn)項(xiàng)目增高或減低都見于那些疾病,內(nèi)容繁雜,羅列現(xiàn)象明顯,重點(diǎn)不突出;另一方面是由于學(xué)生還沒有學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課,缺乏臨床疾病知識(shí)及感性認(rèn)識(shí),所以學(xué)生在學(xué)習(xí)掌握時(shí)感到是最困難、最頭痛的事情,因而極大地挫傷了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情。這同時(shí)也說明我們以往的診斷學(xué)教材,無論是在編寫思路上,還是在具體實(shí)施教學(xué)中缺乏以疾病為中心的教學(xué)理念。在多年的教學(xué)過程中,我們教研組不斷根據(jù)學(xué)生的需要和反饋意見,改革原有的強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)完整、條理清晰、框架明確,以教師講授學(xué)生學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方法LBL(Lecture-based Learning,)[2],逐步摸索出一種三段式的教學(xué)方法,取得了良好的教學(xué)效果。

三段式教學(xué)方法的指導(dǎo)思想是以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析和處理臨床工作中實(shí)驗(yàn)室診斷的正確思路和方法,而不是教條的、羅列式講解教材中所規(guī)定的內(nèi)容。

三段式教學(xué)方法是指,第一段從臨床疾病譜出發(fā),講解某一項(xiàng)或某一組檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義,突出主要的臨床意義,并要求同學(xué)作到舉一反三;第二段是從癥狀學(xué)入手,培養(yǎng)同學(xué)建立正確的檢驗(yàn)路徑,掌握對(duì)某一種癥狀或病癥的診斷程序;第三段是以分組病例討論的方式,開展以問題為中心的教學(xué)PBL(Problem-based Learning)[3],使同學(xué)充分發(fā)揮自己的想象力,最終達(dá)到解決問題的目的。

三段式教學(xué)每個(gè)階段的教學(xué)目的、方法和效果考查見表1。

表1 三段式教學(xué)法的教學(xué)目的、方法和效果考查

1 從臨床疾病譜開始教學(xué)是三段式教學(xué)的基礎(chǔ)

1.1 以肝功能檢查為例

第一段教學(xué)先告訴同學(xué)肝臟疾病非常復(fù)雜,包括許多具體疾病。常見的有傳染性肝炎(又分甲、乙、丙、丁、戊)、非肝炎病毒引起的病毒性肝炎(如EB病毒、巨細(xì)胞病毒等)、酒精性肝炎、藥物性肝炎、膽汁淤積性肝炎、脂肪肝、淤血性肝損害(心源性)、休克肝、重癥感染所致肝損害、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等。但臨床上最常見是傳染性肝炎。所有肝臟疾病,還有膽囊和胰腺病變都會(huì)導(dǎo)致肝功能異常;此外非肝臟疾病,如心臟疾患、感染、免疫性疾病也會(huì)出現(xiàn)肝功能異常,使同學(xué)能在抓住肝臟、膽囊疾患的同時(shí),也不忽視肝外疾病引起的肝功能異常。第二段教學(xué)是從癥狀入手,進(jìn)行診斷。因肝臟疾病就診的患者常見的主訴有食欲減退、腹脹、惡心、厭油、肝區(qū)不適或肝區(qū)痛、腹瀉、、皮膚及眼鞏膜發(fā)黃、消瘦及發(fā)熱等。病人的主訴和病史中出現(xiàn)上述表現(xiàn),提示肝臟問題。

根據(jù)表2可以突出每一項(xiàng)肝功能指標(biāo)檢查的臨床意義,而不是泛泛式的、羅列式的講解肝功能。同學(xué)們很快就能抓住每一項(xiàng)肝功能指標(biāo)檢查的針對(duì)性,并能聯(lián)想到相關(guān)的疾病。

表2 幾種常見肝病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變[4]

在上述講授的基礎(chǔ)上,我們可以指導(dǎo)同學(xué)設(shè)計(jì)針對(duì)不同肝臟疾病的檢查項(xiàng)目組合,見表3。

表3 關(guān)于肝功能組合檢查的建議

最后,要特別強(qiáng)調(diào)的是肝功能異常只能提示患者有肝臟或者膽囊疾病,但是是哪一種疾病還需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其他方面的檢查。比如,診斷病毒性肝炎需要進(jìn)行相應(yīng)的血清學(xué)檢查,檢查肝炎病毒的抗原或抗體;診斷肝癌還需要檢查甲胎蛋白(AFP)和進(jìn)行肝臟B超和CT的檢查;診斷膽囊和胰腺疾病也需要進(jìn)行B超等有關(guān)檢查。

第三段教學(xué)是進(jìn)行病例討論,所選擇的病例應(yīng)當(dāng)是能引起同學(xué)興趣和有討論價(jià)值的常見病和多發(fā)病,例如急性傳染性肝炎、急性膽囊炎、藥物性肝炎等。圖3是在進(jìn)行急性病毒性肝炎診斷時(shí)的思路和步驟。

2 三段式教學(xué)法符合臨床思維規(guī)律

實(shí)際臨床工作的思維過程和工作程序基本是

(1)病人主訴是提出問題。

(2)詢問病史是歸納問題要點(diǎn),作出初步臨床診斷或擬診。

(3)初步檢查計(jì)劃是圍繞問題及問題要點(diǎn)決定按照臨床診斷路徑進(jìn)行的最初檢查。

(4)分析初步檢查結(jié)果,作出基本臨床診斷以及鑒別診斷的疾病。

(5)如果需要,做進(jìn)一步檢查,仍按照臨床診斷路徑進(jìn)行。

(6)確定診斷,回答問題。

(7)制定治療計(jì)劃和評(píng)估方案,解決問題。

(8)確定治療效果和進(jìn)行健康教育和家庭指導(dǎo)。

(9)收集反饋,提高診治水平。

(10)在以上基礎(chǔ)上開始臨床或相關(guān)基礎(chǔ)研究,進(jìn)一步提高或改進(jìn)診治水平

實(shí)際上一切臨床問題的分析和解決都是從問題開始的,既然如此,我們的教學(xué)為什么不遵循這個(gè)規(guī)律呢?

3 檢驗(yàn)路徑是三段式教學(xué)的核心

我們?cè)诮虒W(xué)中摸索建立了一些疾病的檢驗(yàn)路徑:如以貧血問題為中心的檢驗(yàn)路徑、以溶血性貧血問題為中心的檢驗(yàn)路徑、以蛋白尿問題為中心的檢驗(yàn)路徑、風(fēng)濕病的檢驗(yàn)路徑、甲狀腺疾病的檢驗(yàn)路徑等。希望能與同道們并不斷完善、規(guī)范和充實(shí)。最終能建立一系列根據(jù)常見癥狀學(xué)或疾病癥候群為主要線索的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷路徑。

4 以問題為中心的討論是三段式教學(xué)的重要手段

PBL(Problem-Based-Learning),即基于問題的學(xué)習(xí),又可譯為以問題為中心的教學(xué),1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng),先后在60多所醫(yī)科學(xué)校中推廣、修正,目前已成為國際上較為流行的一種教學(xué)方法。該教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主,而不是傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為主的模式。多采用設(shè)計(jì)問題-組織學(xué)生討論-教師和學(xué)生共同總結(jié)的教學(xué)法。

PBL在教學(xué)中的任務(wù)要指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)獨(dú)立分析和解決問題的方法,著重培養(yǎng)學(xué)生建立正確的臨床思維過程。

PBL教學(xué)的思路是能力培養(yǎng),提出既合理,又有一定爭(zhēng)議的問題是關(guān)鍵,途徑是學(xué)生的自由討論,要和循證醫(yī)學(xué)及循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的理念密切結(jié)合,最終達(dá)到學(xué)生能獨(dú)立診斷疾病的目的,

PBL實(shí)際上是從癥狀學(xué)入手的教學(xué),這固然對(duì)培養(yǎng)學(xué)生建立正確的臨床思維非常重要。但是,存在具體實(shí)施的困難。但這并排斥我們?cè)诟鞣N臨床課程,尤其是診斷學(xué)教學(xué)過程中有意識(shí)地體現(xiàn)這個(gè)觀點(diǎn)和教學(xué)思路。

例如我們組織同學(xué)討論一例以胸悶為主要癥狀的多發(fā)性骨髓瘤老年男性患者,由于確實(shí)存在心電圖ST-T的改變,以冠心病收入心內(nèi)科治療。但是,在住院檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者有蛋白尿3+和腎功能異常,同時(shí)有中度貧血和白細(xì)胞減少。這些都是不能用冠心病來解釋的。討論中有的同學(xué)就提出腎臟及血液方面的問題。同學(xué)們經(jīng)過預(yù)先的準(zhǔn)備,復(fù)習(xí)了相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí),結(jié)合本病例提出多發(fā)性骨髓瘤的診斷。我們引導(dǎo)同學(xué)圍繞多發(fā)性骨髓瘤展開討論,設(shè)計(jì)檢查計(jì)劃和步驟。從最簡(jiǎn)單的尿本周蛋白,血清蛋白電泳檢查入手,終于找到了支持多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。最后通過骨髓細(xì)胞檢查和血清及尿的免疫固定電泳,明確了診斷。通過這個(gè)病例的討論,同學(xué)們收獲很大。我們帶領(lǐng)同學(xué)們總結(jié)出多發(fā)性骨髓瘤臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn),包括

(1)貧血,或同時(shí)伴有全血細(xì)胞減少

(2)紅細(xì)胞呈緡線狀排列

(3)血液粘度增高

(4)本周蛋白尿

(5)腎功能損害(以腎小管病變?yōu)橹?

(6)血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白(單克隆球蛋白增高)

(7)五種免疫球蛋白中有一種明顯增高,其他減低

(8)血清免疫固定電泳可顯示異常增高的免疫球蛋白及其輕鏈

(9)骨髓中出現(xiàn)大量異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)

(10)血鈣增高

(11)扁骨X線檢查可見穿鑿樣溶骨破壞(本例未檢查)

本病例的胸悶和心肌供血不足只是表面現(xiàn)象(與貧血和血液粘度增高有關(guān)),目前心臟問題已經(jīng)不是本患者的主要問題了,至于是否能完全排除冠心病,也不好說。但是目前是抓緊時(shí)間治療多發(fā)性骨髓瘤的問題。

實(shí)驗(yàn)室診斷學(xué)教學(xué)如何貫徹PBL思想呢?如何具體實(shí)施這樣的教學(xué)方法?我認(rèn)為:

(1)在目前傳統(tǒng)教材的基礎(chǔ)上,教師有責(zé)任貫穿這種教學(xué)意圖和思路。

(2)按系統(tǒng)疾病展開的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),可以從問題入手進(jìn)行教學(xué)的試點(diǎn)。

搞好PBL的關(guān)鍵是發(fā)揮其職責(zé)。PBL職能師資是關(guān)鍵,知識(shí)是資本,討論是方法。

如何提高教師的臨床水平?

(1)參加臨床工作,包括自學(xué)、日常溝通、查房、會(huì)診、討論等方式增加檢驗(yàn)醫(yī)師的臨床知識(shí),提高檢驗(yàn)醫(yī)師分析臨床問題的能力。(提高師資水平)

(2)收集和積累臨床典型病例,以這些病例中的問題結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)。實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)也需要循證醫(yī)學(xué)的論證。各種實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)信息的匯總需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行綜合判斷,才能得出真正的臨床意義。(掌握大量臨床資料)

(3)開展臨床病例的討論,將書本上的檢驗(yàn)理論和具體臨床病例結(jié)合起來,引導(dǎo)學(xué)生能從具體病例中感受到臨床檢驗(yàn)的重要性和復(fù)雜性,培養(yǎng)學(xué)生分析和判斷能力。

以上是我們很不成熟的經(jīng)驗(yàn),希望同道們共同努力,以改革的精神,與時(shí)共進(jìn),集思廣益,不斷探索,逐步總結(jié)出適合我國高等醫(yī)學(xué)院校實(shí)際情況的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)新思路,新方法。

[1]劉連新,武林楓,張偉輝,等.淺談臨床思維培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性[J].醫(yī)學(xué)教育,2005,208:78.

[2]李 林,張宇輝,白曉嘉,等.LBL和PBL雙軌教學(xué)法在護(hù)理士官教學(xué)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版),2008,10(4):469.

[3]Norman GR,Schmidt HC.The effectof the PBL courses[J].Medical Education,2000:34(9):721.

[4]陳文彬,潘祥林主編:診斷學(xué)[J].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.