392例閉合性胸部創(chuàng)傷的臨床分析①

王洪斌 張明 楊忠杰 劉海林 何剛 曾穎鷗

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院奉賢分院心胸外科 上海 201400)

胸部創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷的25%,常常引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能變化,如果合并其他系統(tǒng)的損傷,則病情重且復(fù)雜,死亡率明顯增加,及時合理的救治是成功治療胸部創(chuàng)傷的關(guān)鍵,本研究收集2008年12月至2010年1月在我院治療的胸部創(chuàng)傷患者,共392例,體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析392例患者,男性295例(占75.3%),女行97例(占24.7%),男女比例為3∶1。年齡15～96歲,平均51.6歲,65歲以上(含65歲)患者59例(占16.6%)。發(fā)病原因中,交通意外事故162例(占41.3%),騎車或步行摔倒131例(占33.4%),從高處墜落50例,被重物砸傷15例,被人毆打16例,其他原因18例。胸部創(chuàng)傷中,單純胸部外傷165例(占42.1%),合并頭部外傷118例(占30.1%),合并四肢、骨盆、脊柱及肩胛骨骨折129例(占32.9%),合并內(nèi)臟肝、脾、腎等損傷27例(占6.9%)。合并創(chuàng)傷性休克16例(占4.1%)。合并失血性休克8例。合并胸骨骨折15例。胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折389例(占99%),其中左側(cè)195例,右側(cè)151例,雙側(cè)43例,單純1根肋骨骨折105例(占26.8%),2根以上肋骨骨折285例(占72.7%)。并發(fā)癥中,合并胸腔積液349例(占89.0%),其中左側(cè)胸腔積液66例,右側(cè)胸腔積液53例,雙側(cè)胸腔積液230例。合并血氣胸93例(占23.7%),其中左側(cè)血氣胸41例,右側(cè)血氣胸46例,雙側(cè)血氣胸6例。合并肺組織挫傷122例(占31.1%),其中左側(cè)肺組織挫傷53例,右側(cè)肺組織挫傷35例,雙側(cè)肺組織挫傷34例。合并局限性肺不張或肺膨脹不全61例(占15.6%),其中21例,右側(cè)14例,雙側(cè)26例。就診時間:傷后30min～3d。

1.2 治療方法

采用保守治療366例(占93.4%),包括胸板固定,胸帶包扎,胸腔閉式引流等。采用肋骨內(nèi)固定手術(shù)26例(占6.6%),手術(shù)時間:入院1～9d。剖胸探查及肺修補手術(shù)5例,同期骨科骨折內(nèi)固定手術(shù)4例,同期胸骨內(nèi)固定1例,同期膈肌修補1例,同期肺葉切除1例,同期心包開窗手術(shù)1例。

2 結(jié)果

全組治愈386例。住院死亡6例(占1.5%)。其中1例為合并內(nèi)臟破裂、顱底骨折、失血性休克,死于MOSF,3例為合并嚴重腦挫裂傷,死于腦疝,2例為多發(fā)傷,創(chuàng)傷性休克,死于MOSF。合并肺部感染11例,尿路感染2例,氣管切開3例。

3 討論

在創(chuàng)傷患者中,胸部損傷是致殘和死亡的主要原因,在創(chuàng)傷性死亡中占1/4[4]。臨床中閉合性胸創(chuàng)傷比開放性胸部創(chuàng)傷更加常見。在飛速發(fā)展的今天,胸部創(chuàng)傷的發(fā)病率逐年上升,從我們這組病例中可以看到,由機動車輛行駛中意外引起的交通事故,仍然是胸部創(chuàng)傷的主要原因,占全部病例的41.3%,其次是騎車不慎摔倒所致,占全部病例的33.4%,包括騎電瓶車、三輪車、自行車、步行等,籠統(tǒng)地說這也應(yīng)屬于交通意外引起的損傷。只是由于車速不同,所以損傷的輕重程度不同而已。此外,各種原因引起的高處墜落也是導(dǎo)致胸部損傷的原因之一,在本組病例中占12.8%,多由建筑施工意外引起。

胸部創(chuàng)傷中男性病例占絕大多數(shù),從本組病例中我們可以看出,男性占75.3%,男女比例為3∶1,而催佩朋[5]等報道526例胸外傷中男女比例為8∶1,本組女性患者發(fā)病率增加明顯,可能與女性司機增加及女性參加社會活動增加有關(guān)。

胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折的發(fā)生率很高,本組中99%的患者為肋骨骨折,而且復(fù)合傷較多,如合并其他系統(tǒng)損傷則傷情較重且復(fù)雜,死亡率增加,本組死亡6例,占1.5%,均為復(fù)合傷,半數(shù)(3例)合并重度腦挫裂傷、腦疝。在本組中僅有42.1%的患者為單純胸部創(chuàng)傷,超過70%以上的患者為復(fù)合傷,而且死亡6例,全部為復(fù)合傷重癥患者。Shorr[1]等報道515例閉合性胸部創(chuàng)傷患者中僅不到半數(shù)(47.5%)合并2個以上系統(tǒng)受損,由此看出,隨著社會的進步和科技的發(fā)展,胸部創(chuàng)傷中復(fù)合傷多,病情重,死亡率高,是胸部創(chuàng)傷的發(fā)病特點。

以胸部創(chuàng)傷為主的復(fù)合傷,常導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的嚴重功能障礙,增加死亡率,本組中合并創(chuàng)傷性休克16例(占4.1%),死亡6例(占1.5%),死亡原因為腦疝和NOSF。Shorr[1]等報道515例患者中死亡率為15.5%,高于本組,死亡原因包括:ARDS、敗血癥、心衰和MOSF。積極治療合并癥及相關(guān)并發(fā)癥,是提高胸部創(chuàng)傷的治愈率,降低死亡率的重要措施。

胸腔積液為胸部創(chuàng)傷最常見的并發(fā)癥,本組中占89.0%,胸部創(chuàng)傷常導(dǎo)致肋骨骨折,引起胸膜產(chǎn)生反應(yīng),使水腫和滲出增加,導(dǎo)致不同程度的胸腔積液。肺組織挫傷也是胸部創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥,本組占31.1%,Shorr[1]等報道,有30%的患者合并有肺組織挫傷,和本相近組。肺組織挫傷的發(fā)生與發(fā)病原因直接關(guān)聯(lián),肺挫傷多由加速—減速力量的傳導(dǎo)所致,表現(xiàn)為肺組織水腫和間質(zhì)出血,嚴重的肺組織挫傷常導(dǎo)致缺氧、局限性肺不張或肺膨脹不全、及呼吸功能障礙。此外,血氣胸也是胸部創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥,本組占23.7%,血氣胸主要由肋骨骨折斷端損傷肋骨間血管、肺組織等引起出血和/或肺組織漏氣,損傷嚴重者骨折斷端可引起心臟和大血管破裂,本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折斷端刺破心包導(dǎo)致心肌挫傷,行心包開窗后治愈。

胸部創(chuàng)傷的治療,首先是保持呼吸道的通暢,抗休克處理。單純肋骨骨折及多發(fā)肋骨骨折常先采取保守治療,通過局部胸板固定,胸帶包扎,止痛、祛痰等對癥處理,必要時安置胸腔閉式引流等,多能痊愈,本組93.4%的病例采用保守治療。對于多發(fā)肋骨骨折或連枷胸者,多采用手術(shù)內(nèi)固定治療,本組采用肋骨內(nèi)固定手術(shù)26例,占6.6%。最近國外的一項隨機對照研究中,將37例多根多處肋骨骨折隨機分為手術(shù)組和非手術(shù)組,經(jīng)過治療后最終手術(shù)組的機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間、肺炎的發(fā)病率明顯少于非手術(shù)組[2]。在另一項隨機對照研究中,肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定組的胸壁穩(wěn)定率為85%,明顯高于非手術(shù)組(50%),且術(shù)后胸壁畸形、限制性呼吸功能不全的概率明顯低于非手術(shù)組[3]。因此,對于多發(fā)肋骨骨折或連枷胸者,建議早期進行肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療。

[1] Shorr RM,Crittenden M,Indeck M,et al.Blunt Thoracic Trauma:Analysis of 515 patients[J].Ann Surg,1987,206(2):200～205.

[2] Tanaka H,Yukioka T,Yamaguti Y,et al.Surgical stabilization or internal pneumatic stabilization?:a prospective randomized study of management of severe flail chest patients[J].J Trauma,2002,52(4):727～732.

[3] Granetzny A,Ei-Aal MA,Emam E,et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status[J].Int Cardiovasc Thorac Surg,2005,4(6):583～587.

[4] National Safety Council.Accident Facts.Preliminary condensed edition[J].March,1983.

[5] 催佩朋,李雷,龐鴻垠,等.526例胸外傷的治療體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(7):113.