妊娠合并膽汁淤積癥56例分析

郝力

(山東省青島市城陽區人民醫院產科 山東青島 266109)

妊娠肝內膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠特發性疾病,常發生于妊娠中、晚期,易造成早產、胎兒窘迫及胎死宮內等。我院于2009年1月至2010年12月共計收治肝內膽汁淤積癥56例,現作回顧,臨床資料分析如下。

1 臨床資料

孕婦肝內膽汁淤積癥34例,早產5例,低體重兒3例,合并妊高癥20例,圍產兒死亡1例。新生兒窒息18例。

2 結果

(1)肝內膽汁淤積癥診斷標準:①妊娠期出現全身瘙癢為首發癥狀;②血清膽汁酸(TBA)升高;③肝功能檢查血清轉氨酶ALT、AST有輕、中度升高;④可伴黃疸,血清膽紅素(BIL)輕中度升高,包括總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL);⑤無消化道癥狀;⑥產后癥狀迅速消失,ALT、AST等很快恢復正常;⑦無癥毒性肝炎及家族黃疸史。(2)妊娠肝內膽汁淤積癥發生率:在4320人次分娩中,ICP34例,發生率0.8%。(3)臨床表現:34例ICP患者平均年齡29歲,初產婦20例,經產婦14例,平均孕周36.5周。新生兒體重平均2350g,均有皮膚瘙癢,但不伴皮疹,其部位以腹部、四肢、手掌及腳掌最常見,嚴重者可出現抓痕。瘙癢開始時間:妊娠中期7例,占20%;妊娠晚期27例,占80%。(4)實驗室檢查:34例ICP患者均有肝功能異常,其中ALT升高21例(65.6%),AST升高9例(28.1%),BIL升高18例(5.2%),DBIL、IBIL升高6例(18.8%);(5)分娩方式:陰道分娩2例,剖宮產32例;(6)并發癥:①妊娠期高血壓:發生20例,占58%,且以中、重度為多;②產后出血9例,占28.4%,平均出血量500～600mL。(7)圍產兒情況:根據分娩時1min及5min Apgar評分,新生兒窒息共18例(52.9%),圍產兒死亡共1例,死胎。

3 討論

3.1 妊娠肝內膽汁淤積癥發生原因

ICP是出現于妊娠期以瘙癢和黃疸為特征的合并癥,各地發生率的報道不一。我院資料統計顯示,ICP的發生率為0.8%。ICP的發生率可能與妊娠期胎盤合成雌激素水平大幅增加有關,雌激素可使Na+,K+,ATP酶活化性下降,能量提供減少,導致膽酸代謝障礙,雌激素可供肝細胞膜中膽固醇與磷酯比例上升,流動性降低,影響對膽酸的通透性,使膽汁流出受阻,雌激素作用于肝細胞表面的雌激素受體,改變肝細胞蛋白質的合成,當肝功能受到一定程度的影響時,就可出現黃疸。又由于膽鹽存積于皮下,刺激感覺神經末梢,就產生了瘙癢癥狀。妊娠期肝內膽汁淤積癥有家族性的特點,常常母女或姐妹都會發病。遺傳及環境因素在ICP中期一定作用。

3.2 對圍產兒的影響

本病的主要危害在于對圍產兒的不良影響。有關文獻報導ICP孕婦的胎兒無能力將胎盤大量生產的16-α-羥基去氧表雄酮(DHAS)轉變成惰性較大的雄三醇,因此,大量的DHAS通過胎盤的其他途徑變成具有活性的雌二醇而導致早產。近年來動物實驗表明膽酸能增加小鼠的子宮肌收縮力,膽汁酸還可以促進前列腺素的釋放,以致誘發子宮收縮,發生早產。資料顯示,本病圍產兒的死亡率約為正常妊娠者的6～10倍。由于本病對圍產兒的圍產兒的嚴重危害,已將本病列為高危妊娠,以引起人們對它的重視。

根據資料顯示ICP的胎兒窘迫發生率較一般為高,1977年Laatikainen對86例ICP根據其血清膽酸水平的升高程度將其分為3組,發現膽酸水平愈高胎兒窘迫發生率亦愈高,因此,動態地測定血清膽酸水平可以作為觀測ICP患者胎兒預后的一種有效方法。1991年Sepulveda等報道用不同濃度的膽酸對游離的絨毛靜脈的作用作了研究,他們發現濃度與血管收縮有一定的關系,高濃度時血管收縮明顯,因此,重度ICP可使血管痙攣,阻力增加,血流量減少,氧交換下降而導致胎兒宮內窘迫。但近年來人們認為ICP患者的胎兒窘迫與絨毛間隙的減少有一定的關系。1980年Costoya等通過光鏡及電鏡的觀察發現ICP患者的胎盤中滋養細胞腫脹,數量增多,絨毛基質水腫,絨毛間隙縮小,因此絨毛間隙的母體血流量亦減少,從而可導致胎兒缺氧。因此,可以認為絨毛間隙狹小,也可能是導致ICP圍產兒死亡的重要原因。

3.3 治療

本病確診后,我院首選優思氟(熊去氧膽酸)15mg/(kg·d)分3次口服,連服15d,腺苷蛋氨酸(思美素)2支/d靜滴,連續15d,或地塞米松等藥物,用藥期間檢測膽汁酸,有較好治療效果,可以降低血中膽酸水平及其對母兒的不良影響。除藥物治療外,還需注意休息,取左側臥位以增加胎盤血流量,改善胎兒宮內缺氧的狀況。并且應認真進行胎動計數,每天早、中、晚3次,每次1h。按時進行產前檢查,34周后加強胎兒電子監護及腹部B超檢查,以監測胎盤功能和胎兒情況。妊娠35周后應住院監護胎兒安危,一旦發現胎兒存在宮內險情,及時處理,搶救胎兒。妊娠達到37孕周后,應及時予以終止妊娠,以免在延長孕期過程中,發生胎兒宮內猝死的嚴重后果。分娩過程中,應加強胎兒監護,預防胎兒宮內窘迫的發生,并作好新生兒搶救的準備。對合并有胎兒宮內窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宮產術結束分娩,以確保新生兒的良好預后。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2005.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:505～506.