內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開結合球囊擴張治療膽總管結石80例分析

張中平 葉小鋒 丁紅英

(江蘇省常州市武進人民醫院消化科 江蘇常州 213002)

膽總管結石一般發病于膽總管的中下段,但其也會累及肝總管部位。膽總管結石可分為原發性和繼發性。原發性膽總管結石為原發性膽管結石的組成部分,它可在膽總管中形成,或原發于肝內膽管的結石下降落入膽總管。繼發性膽總管結石是指原發于膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管。膽總管結石現今一般使用內鏡進行治療,內鏡行十二指腸乳頭括約肌切開(EPT)和十二指腸乳頭氣囊擴張2種治療方法在臨床中使用很廣泛,但2種方法都有一定的缺點[1]。筆者所在醫院2006年4月至2010年7月收治80例膽總管結石患者,并對所有患者使用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開結合球囊擴張進行治療,以探討2種方法聯合使用的臨床療效,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2006年4月至2010年7月收治80例膽總管結石患者,其中男31例,女49例,男女比為0.6∶1,年齡36～73歲,平均(54.6±7.5)歲。所有患者的結石直徑為12～23mm,平均為(15.7±2.6)mm。結石數目1～2枚的45例,3～5枚以上的26例,5枚以上的患者9例。其中原發性膽總管結石57例,繼發性膽總管結石23例。21例患者有過往手術史,闌尾炎手術9例,膽道手術14例。所有患者均有不同程度的黃疸、寒戰發熱、上腹部絞痛的臨床表現。所有患者均經B超、CT、MRI等輔助檢查證實為膽總管結石。

1.2 方法

所有患者均使用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開結合球囊擴張進行治療。儀器使用OL YMPUS公司生產的JF-240型電子十二指腸鏡。首先進行膽總管插管,成功后保留導絲,在造影中確定患者的膽總管結石的大小及其數量,使用ENDOCUT2切開一直到纏頭皺襞處,根據患者的結石的大小來置入8～20mm大小的擴張球囊,結石直徑<12mm,注生理鹽水擴張,注水壓力達6個大氣壓,保持2min后,抽出生理鹽水,間隔1min后重復擴張1次,小乳頭者可先行擴張后切開。直徑＞12mm的結石,進行碎石后再取出,取石后吸出胃腸道內積氣,留置測壓導管,20min后第二次測定膽管內壓。用球囊壓迫切跡消失后30s左右后取出結石清理膽道。如果取石失敗,有殘留的結石,可以放置鼻膽管或內支架,并擇期進行再次取石或轉為開腹手術治療。患者出院后3個月進行復查,測定膽管內壓,鋇餐透視,并觀察患者有無膽道逆流。

2 結果

所有患者1次取石成功75例患者,1次取石成功率為93.8%。5例(6.2%)患者第一次取石手術失敗放置支架或鼻膽管,第二次進行手術取石成功。所有患者無一例發生出血、穿孔等并發癥,無一例中轉開腹進行治療。手術時間為25～50min,平均為(34.3±3.7)min。所有患者均進行出院后的隨訪,3個月后來醫院進行復查,對患者進行測定膽管內壓、鋇餐透視等檢查,以查看患者有無膽道逆流的情況發生,所有患者的膽管內壓均為正常,無一例發生返流性膽管炎、胰腺炎等術后并發癥。

3 討論

膽總管結石為位于膽總管內的結石,患者的臨床表現和病情的輕、重、危,完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。患者發作時會出現陣發性上腹部絞痛,寒戰發熱、黃疸等表現。這也是此病的典型表現。因為膽汁滯留,膽總管擴張,加之膽囊的收縮,膽總管的蠕動,可使結石移位或排除。一旦梗阻解除,膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重,并發急性梗阻性化膿性膽管炎時,病情發展迅速,近半數病人很快出現煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現,如不及時治療,常在1～2d內甚至數小時內因循環衰竭而死亡[2]。

現今內鏡技術已高度發展,并廣泛應用于臨床,使用內鏡十二指腸鏡行十二指腸乳頭肌切開(EST)及十二指腸乳頭氣囊擴張(EPT)已經成為治療膽總管結石的首先治療方法。但此2種方法卻各有一定的缺點。十二指腸乳頭氣囊擴張具有創傷小、并發癥少,無需切開乳頭括約肌,較小損傷乳頭括約肌的功能,但其主要是針對結石≤10mm的患者,比較局限,且很容易致使結石嵌頓發生。十二指腸乳頭氣囊擴張也有一定的缺點,其易于出現出血、腹膜后穿孔等并發癥。手術術后也會引起返流性膽管炎和胰腺炎發生[3～4]。

本組資料的患者的結石直徑為12～23mm,平均為(15.7±2.6)mm,多為大結石,且結石數目1～2枚的45例,3～5枚以上的26例,5枚以上的患者9例,故在選擇術式時要根據患者的情況進行選擇。內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開結合球囊擴張治療的方法,因為要保留乳頭括約肌的功能,所以一定要控制乳頭切開的長度,能小不大,這樣有利于保護好乳頭括約肌的功能,同時也減少了乳頭切開過大引起的出血、穿孔等并發癥。再進行氣囊擴張可利于術中進行取石,＞12mm的結石可以先進行碎石再取出。此種方法具有2種方法的優點,且可以避免結石過大引起嵌頓、出血、穿孔、返流性膽管炎、胰腺炎等情況的發生,且可以保留患者的十二指腸乳頭括約肌的功能,大的結石也可以取出。本組資料顯示所有患者1次取石成功75例患者,1次取石成功率為93.8%。且無一例發生出血、穿孔等并發癥,無一例中轉開腹進行治療。3個月后來醫院進行復查,無一例發生返流性膽管炎、胰腺炎等術后并發癥。證明此方法療效肯定,具有2種方法的優點,且并發癥少。

綜上所述,內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開結合球囊擴張治療膽總管結石療效肯定,可以保留患者的十二指腸乳頭括約肌的功能,且避免了并發癥的發生。

[1]Bergman JJ,Van Berkel AM,Groen AK.Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones[J].Lancet,1997,349(9059):9～1124.

[2]黃慧,王書智,陸蕊,等.內鏡下行乳頭切開聯合柱狀水囊擴張治療肝外膽管結石術的配合體會[J].護士進修雜志,2010,21(9):87～89.

[3]姚禮慶,周平紅,高衛東.經內鏡括約肌切開或氣囊擴張治療膽總管結石[J].中國內鏡雜志,2006,27(1):67～68.

[4]傅繼寧,姚禮慶,周平紅.內鏡治療中鼻膽管引流的臨床應用價值[J].中國內鏡雜志,2001,19(1):123～125.