早產低出生體重兒36例靜脈營養臨床療效分析

王林淺 楊秀樺 林少兵

(廣東省陸豐市人民醫院兒科 廣東陸豐 516500)

早產低出生體重兒宮內營養儲存不足,對熱卡需求高,同時由于其解剖生理特點,各器官發育不成熟,特別是極低出生體重兒,吸吮力差,吞咽反射弱、胃容量小、腸管運動弱,不能耐受腸內營養,經常出現喂養困難,而致營養不良及其他并發癥,如體型矮小、智力發育障礙等。甚至還可致晚期智能發育遲緩,而這一變化是不可逆的[1],即使以后營養改善也無法挽回。因此,及時補充營養物質對早產兒的生長發育,特別是神經系統發育,預防并發癥顯得很重要。我院兒科新生兒監護室對2008年6月至2010年8月患各種原發病的36例早產低出生體重兒應用靜脈營養,取得較好療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例早產低出生體重兒,其中男24例,女12例;胎齡30～35周;出生日齡1～48h;體重1000～2380g,其中極低出生體重兒(1000～1599g)10例;多胎3例;低體溫7例,不同程度新生兒硬腫癥18例,呼吸窘迫綜合征5例,敗血癥4例,窒息10例,缺氧缺血性腦病14例,顱內出血12例,呼吸暫停14例,肺炎13例,新生兒氣胸2例,壞死性小腸結腸炎3例,先天性心臟病2例,貧血6例。所有患兒均住新生兒監護室。全部病例入院時根據病情需要采取不同吸氧方式。

1.2 方法

1.2.1 途徑及方式 所有病例在48h內經口喂養均完全不能耐受胃腸道喂養或經口喂養不足,故給予靜脈營養治療。靜脈營養方法按文獻[2]進行。均用留置針通過外周靜脈途徑,采用電腦微量泵輸注。治療期間胃腸道能耐受堅持經口喂養,必要時給予鼻飼奶,直至經口喂養達所處日齡的正常熱卡需要量,此期間靜脈營養逐漸減量至停用,過渡到胃腸道營養。

1.2.2 監測內容 應用靜脈營養前,常規查血、尿常規、血氣、血糖、電解質、肝腎功能和血脂。靜脈營養期間,晨間測體重和血糖,24h監測尿量、大便、體溫、呼吸、心率,定時監測血壓,每4日測電解質、血常規,每周查1次尿常規、肝腎功能和血脂,必要時復查血氣分析。根據監測結果,調整靜脈營養中各成分的比例、電解質的補充量。

1.3 并發癥的防治

用魯米那及維生素K1預防顱內出血,使用氨茶堿預防呼吸暫停,必要時予以機械通氣,出現黃疸者給予光療及輸注白蛋白,發生感染者積極應用抗生素。

2 結果

2.1 應用靜脈營養效果及時間

在積極治療原發病的基礎上,部分靜脈營養20例,完全靜脈營養16例。其中在6d轉為部分靜脈營養9例;4例敗血癥停用脂肪乳輸入;靜脈營養時間最短5d,最長34d;平均時間為(13.6±2.7)d。恢復出生時體重的時間平均為(6.5±2.7)d;結束時36例體重均增加,平均每人增加(20.3±14.8)g/kg;住院時間(18.7±11.9)d。隨訪36例無一例出現喂養困難。

2.2 并發癥

36例患兒發生電解質紊亂15例(42%),其中低血鈉癥3例,低血鉀癥8例,低血鈣癥2例,低血鎂癥1例,低蛋白血癥5例(14%);低血糖癥2例(6%),高血糖癥5例(14%)。所有病例中無一例血脂高于正常范圍,無一例膽紅素升高至病理性黃疸,無出現肝功損害,無繼發于高張液體漏出所致的皮膚和皮下壞死。

2.3 熱卡

36例靜脈營養恢復出生體重時所需熱卡平均為(69.2±18.4)kcal/d,蛋白質平均1.2g/(kg·d),脂肪平均0.7(kg·d),在這之后體重開始出現絕對增長。奶量能達到110～120mL(kg·d),停用靜脈營養,過渡到胃腸道營養。

3 討論

靜脈營養又稱胃腸道外營養,是維持早產低出生體重兒生命的基本措施。目前,由于醫學技術的快速發展,危重兒、早產兒和低出生體重兒的存活率不斷上升,對于這些患兒的營養需求應更加予以關注。有觀點認為,早期營養狀況可能與成人期的重大疾病發生有關。所以,早期對不能耐受胃腸道喂養的早產兒提供足夠營養,使之維持正常生命發育,是新生兒治療和營養學的一個重要突破。本文就以下幾點問題進行探討：(1)關于熱卡問題：新生兒靜息能量消耗40～60kcal/(kg·d);總熱卡100～135kcal/(kg·d),足夠正常生長需要,這其中包括腸外供給50kcal/(kg·d),以外總正常后能量消耗和每生長1g組織需5kcal熱能,早產兒要達到宮內最后3個月的體重增長速度(10～15g/kg·d),需額外補充熱能50～75kcal/(kg·d),但根據我們統計結果,早產兒給予提供熱卡的平均為70kcal/(kg·d)左右即可實現體重增長。這可能跟早產兒在重癥監護室內,沒有寒冷刺激,活動不多,能量需求相對減少;還有與提供較為適量、比例恰當的腸外營養有關。(2)關于三大營養素問題：我們認為氨基酸初始量予0.5g/kg·d,以后逐漸增加至3.0 g/(kg·d),最大可達到3.5g/(kg·d),且與葡萄糖、脂肪乳劑同時輸注,以保證氨基酸有效用于修復和生成新組織,不作為能量被消耗。脂肪乳從0.5g/(kg·d),逐漸增加至3.0g/(kg·d)。高膽紅素兒應用脂肪乳劑時,有增加核黃疸的危險,但如果嚴格控制輸注速度,1d總量的輸注時間應＞16h,是可以避免的。新生兒體重越輕,對葡萄糖的耐受越差,易引起醫源性高血糖,出現滲透性利尿、脫水、顱內出血、糖尿等。故輸注速度不宜太快,糖速為 6～8mg/(kg·min)的輸注速度。(3)關于并發癥問題：電解質紊亂尤其是低鉀血癥發生率較高[3],這與早期限鉀輸入有關,可常規按生理需要量補充。無發生高血脂及高膽紅素血癥,可能與避免不合理的脂肪乳劑的應用,盡早給予胃腸道營養,刺激膽汁分泌,防止膽汁淤積有關。(4)關于輸注途徑及方式問題：胃腸道外營養有中心靜脈和外周靜脈2條途徑,我們采用外周靜脈,是為了避免中心靜脈輸注難操作,增加感染機會及風險性較大,增加醫療費用負擔[4]有關。輸注方式使用“全合一”營養液輸注法,將葡萄糖、氨基酸和乳化脂肪一起混合配伍輸注,這種方式有如下優點[5]：①一次性無菌條件下配制,減少污染機會;②提高營養效果,因氨基酸與非蛋白熱卡同時輸入時,可提高氮利用率,有助于蛋白質合成;③減少高血糖及高脂血癥等并發癥;④簡化護士操作,便于護理。(5)關于過渡到胃腸喂養問題：要盡快過渡到胃腸道營養,這樣可以減少并發癥的發生,特別是明顯降低了壞死性小腸結腸炎的發生率。同時有利于早產兒更快獲得體重增長,可以減少靜脈營養時間,縮短住院天數。總之,靜脈營養可以為患兒提供足夠的熱量和氨基酸,保證其體重增加和生長發育,減少并發癥,有利于機體康復和縮短療程,提高危重患兒的治愈率和遠期生存質量,對正在生長發育關鍵時期出生的早產兒的體格發育和神經發育有重要的影響。

[1]徐景蓁.新生兒胃腸道外營養常規的建議[J].中華兒科雜志,1996,34(1)：51.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].北京：人民衛生出版社,2003:86～95.

[3]張紅珊.早產兒靜脈營養相關并發癥的研究進展[J].新生兒科雜志,2002,17:276～278.

[4]黃水清,周曉光,吳婕翎,等.30例極低體重兒外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床分析[J].臨床兒科雜志,2002,20:45～46.