包裹性闌尾炎致闌尾缺如一例報(bào)告

陳瑩雪

(長(zhǎng)春市綠園區(qū)中醫(yī)院 長(zhǎng)春 130062)

1 臨床資料

女患,36歲,因右下腹間斷性疼痛6個(gè)月而入院。該患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃部不適,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,30min轉(zhuǎn)移至右下腹,呈持續(xù)性。曾在遼寧省朝陽(yáng)市凌源勞改分局中心醫(yī)院診治,查血WBC19.0×109/L,S:0.857;B超檢查回報(bào):右下腹有7.0cm×7.0cm×5.0cm的包塊,當(dāng)時(shí)考慮包裹性闌尾炎,病人靜點(diǎn)菌必治半個(gè)月,復(fù)查B超回報(bào):右下腹包塊消失。每當(dāng)病人勞累后反復(fù)發(fā)作,口服抗菌素后疼痛緩解。病人于2003年11月12日來(lái)我院要求手術(shù)治療,門診以慢性闌尾炎收入院。既往身體健康,否認(rèn)高血壓、心臟病、肝炎及各類傳染病。查體:體溫35.9℃,脈搏68次/min,血壓120/170mmHg,呼吸20次/min,一般狀態(tài)尚可,神清語(yǔ)明,自動(dòng)體位,查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心脾不大,心率68次/min,音純,率整,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深壓痛陽(yáng)性,無(wú)反跳痛及肌緊張,聽(tīng)診腸鳴音正常,腰大肌試驗(yàn)及閉孔肌試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC:8.6×109/L,S:0.724;右下腹B超回報(bào):未見(jiàn)明顯包塊及積液。

2 鑒別診斷

2.1 右腎與右輸尿管結(jié)石

尿路結(jié)石為絞痛、較劇烈,并向右側(cè)外陰部放射。右腰部或右下腹常有深部壓痛,尿中見(jiàn)大量紅細(xì)胞有診斷意義。闌尾炎病人偶見(jiàn)少量紅細(xì)胞,但常同時(shí)有較多的白細(xì)胞。腹部X線平片或靜脈腎盂造影可見(jiàn)結(jié)石陰影。

2.2 胃十二指腸穿孔

消化液可沿生結(jié)腸外側(cè)溝流向右髂窩處,引起右下腹部的壓痛和腹肌緊張,常與闌尾混淆。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及認(rèn)真的體格檢查,注意肝濁音區(qū)的變化及有無(wú)“板狀腹”,X線腹透多數(shù)可見(jiàn)膈下游離氣體。

2.3 急性膽囊炎及膽石癥

一般與闌尾炎鑒別并不困難,但當(dāng)膽囊位置較低(系膜膽囊)或闌尾位置較高時(shí),兩者容易發(fā)生混淆。膽囊結(jié)石疼痛多較劇烈,且有多次發(fā)作病史,可有肩胛部放射痛,B超檢查常能作出明確診斷。

2.4 盆腔感染性疾患

如右側(cè)輸卵管炎或積膿,一般疼痛部位較低,雙下腹均有壓痛,且體溫較高,白帶多,詳細(xì)詢問(wèn)性生活史,一般不難鑒別。

2.5 右側(cè)卵巢濾泡或黃體破裂出血

腹膜受刺激可引起腹痛,詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史,卵巢濾泡破裂發(fā)生在排卵期,黃體破裂在月經(jīng)中期以后,疼痛特點(diǎn)是開(kāi)始較重,以后可減輕,白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅輕度增高。

2.6 宮外孕破裂

追問(wèn)有無(wú)月經(jīng)過(guò)期的病史和晨間嘔吐等,注意有無(wú)面色蒼白、脈搏增快、休克等內(nèi)出血癥狀。腹部檢查特點(diǎn),癥狀重、體征輕,一般右下腹僅有輕壓痛,但反跳痛明顯。B超檢查有診斷意義,陰道后穹窿穿刺抽出血液,即可明確診斷,妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。

2.7 右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)類似急性闌尾炎,但其腹痛多突然發(fā)作,為陣發(fā)性絞痛,比闌尾炎劇烈,甚至可伴輕度休克。盆腔檢查或B超檢查發(fā)現(xiàn)右下腹囊性腫物對(duì)診斷具有決定意義。

3 治療經(jīng)過(guò)

病人于當(dāng)日下午14:00時(shí)在硬膜外麻醉下實(shí)施剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)大網(wǎng)膜下降,輕度充血,水腫,探查回音部,見(jiàn)回音部充血,腸壁增厚,向下探查未見(jiàn)闌尾,繼續(xù)探查盲腸后側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、側(cè)腹膜,均未見(jiàn)闌尾。探查盲腸約15cm,完整無(wú)損,探查右側(cè)卵巢及附件,僅見(jiàn)輕度充血水腫,再次提起盲腸,腸壁未見(jiàn)索條,排除漿膜下闌尾,術(shù)中診斷“盲腸炎、附件炎、大網(wǎng)膜炎、闌尾缺如癥”。術(shù)后抗炎、對(duì)癥治療7d,病人痊愈拆線后出院。

4 討論

(1)急性闌尾炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病。經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的臨床實(shí)踐。隨著外科治療水平的提高,該病的死亡率已降至0.1%左右。但由于闌尾本身解剖結(jié)構(gòu)異常,癥狀上變化多端,臨床上至今仍有特殊表現(xiàn)。本文所報(bào)告的包裹性闌尾炎最終致闌尾缺失癥是其特殊變化的一種表現(xiàn)。

(2)包裹性闌尾炎通常是急性闌尾炎病理變化的第4種表現(xiàn),其病理變化就是急性闌尾炎化膿或壞疽穿孔時(shí),大網(wǎng)膜或附件腸瓣將其包裹粘連,形成炎性包塊。此時(shí)闌尾通常有3種轉(zhuǎn)歸方式。一是患者機(jī)體抗病力較強(qiáng),如能得到及時(shí)正確有效治療,使炎癥局限并逐漸消退,病變處不留痕跡,自行痊愈,或遺留的闌尾管腔部分或全部閉塞,有時(shí)形成粘液囊腫或形成慢性闌尾炎。相反,如果感染不能控制,則能形成彌漫性腹膜炎或栓塞性靜脈炎,使病情加重。本文報(bào)告的病例:起病時(shí)有持續(xù)性右下腹痛,伴惡心、嘔吐,查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛及反跳痛,腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性,化驗(yàn)血WBC19.0×109/L,S:0.857,B超檢查右下腹有7.0cm×7.0cm×5.0cm包塊,這是典型包裹性闌尾炎體征。經(jīng)過(guò)半個(gè)月抗炎治療,腹痛明顯改善,B超復(fù)查回報(bào):右下腹包塊消失。發(fā)病半年后來(lái)我院手術(shù)探查,術(shù)中反復(fù)仔細(xì)探查,未發(fā)現(xiàn)闌尾,術(shù)中診斷“闌尾缺失”。

(3)闌尾是附著盲腸后內(nèi)側(cè)的一條管型器官,一般長(zhǎng)6～8cm,直徑大約0.6～0.8cm,但其長(zhǎng)短粗細(xì)差別極大,最長(zhǎng)可達(dá)20cm,直徑＞1.0cm;最小者長(zhǎng)不到2cm,粗不過(guò)0.3cm。文獻(xiàn)中曾報(bào)導(dǎo)有闌尾缺失者(先天),但較罕見(jiàn)。本文所報(bào)導(dǎo)的闌尾缺失者是后天性。這在臨床上實(shí)屬罕見(jiàn)。其病理變化可能由于患者闌尾較小、較短、較細(xì)、化膿、壞疽、穿孔后及時(shí)被大網(wǎng)膜包裹,經(jīng)過(guò)及時(shí)抗炎治療后,腐爛的闌尾被逐漸吸收,最后不留任何痕跡。

(4)本例報(bào)導(dǎo)目地在于提醒外科醫(yī)務(wù)人員,在急性闌尾炎,特別是慢性闌尾炎手術(shù)切除前,必須對(duì)其詳細(xì)檢查,要對(duì)闌尾炎的特殊性和復(fù)雜性有充分的認(rèn)識(shí)。